sexta-feira, 21 de janeiro de 2011

SAD x SSD

SAD x SSD
Distância Fonte-Eixo (SAD) x (SSD) Distância Fonte-Pele
Introdução
O planejamento do tratamento por radiação obedece a diversos critérios técnicos. Entre esses critérios, a distância da fonte de radiação até o alvo de tratamento é extremamente importante. Imagine uma situação em que cada paciente fosse tratado a uma distância diferente; as dificuldades que resultariam na confecção de equipamentos de simulação, o trabalho dos físicos para a determinação dos cálculos de tempo do tratamento, as dificuldades para os técnicos executarem com precisão todos os tratamentos, e, principalmente o impacto negativo na obtenção dos resultados desses tratamentos. Talvez por esta razão as máquinas foram dimensionadas para efetuar o tratamento a uma determinada distância entre a fonte e o alvo. Os equipamentos de teleterapia mais comuns são: a) Bomba de cobalto. Embora ainda existam bombas de cobalto operando a uma distância de 60 cm, freqüentemente operam na distância de 80 cm e muito raramente a 100 cm. b) Aceleradores lineares. Independente se de baixa ou alta energia os aceleradores lineares operam à distância de 100 cm. Nos próximos tópicos será discutida a influência da distância no planejamento e execução dos tratamentos. No campo definido em profundidade, bem como a DFS serão sempre menores.
SSD2 SAD
SSD1
Linha média
Isocentro
Linha média
. Comparação entre dois planos (isocentro na linha média e fora dela). Observe a mudança no SSD quando se altera o isocentro.
O tratamento em SAD é sempre preferido quando objetivamos utilizar campos opostos de tratamento, por oferecer vantagens técnicas: a) O paciente permanece imóvel durante as aplicações, o que minimiza erros, alteração de contorno e melhora a reprodutibilidade do tratamento. b) Ao tratar o campo oposto, o técnico não precisa conferir distância nem pontos de referências na pele, agilizando desta maneira os tratamentos.
SAD
Sigla do inglês Source Axis Distance, representa a distância da fonte de radiação até o eixo de rotação do aparelho, que em português é denominada DFE (Distância Fonte Eixo). Na prática clínica, consiste na determinação de um ponto em uma determinada profundidade no paciente, ao redor do qual o aparelho irá girar (isocentro). Se tomarmos como exemplo uma programação de tratamento com 2 campos (um anterior e um posterior) para irradiação pélvica com acelerador linear (DFE=100 cm) após a obtenção do diâmetro ântero-posterior (DAP) do paciente (Ex: 20 cm), ajustando a distância da escala em 90 cm na superfície do paciente (DFS), obteremos as condições ideais para definir o tamanho do campo necessário à metade do paciente. (Vide capítulo de programação com simulador). Dizemos que nesta técnica o campo foi definido na linha média. Eventualmente, o alvo a ser irradiado está deslocado da linha média, e a DFE vai variar para mais ou para menos, dependendo da profundidade do tumor. Na programação em SAD (DFE), a projeção da pele
7
SSD
Sigla do inglês Source Skin Distance , representa a distância da fonte de radiação até a pele do paciente. Este termo, embora seja representado como DFS, difere do mesmo conceito de DFS utilizado na programação de tratamentos em SAD. Nas programações em SSD o tamanho do campo de tratamento é definido na distância padrão das máquinas de tratamento. (Ex: SSD com Cobalto=80cm, Acelerador Linear = 100 cm). É normalmente utilizada no tratamento de lesões superficiais abordáveis com apenas um campo de tratamento, como por exemplo, tumores de pele, irradiação de parede torácica após mastectomias, irradiação de corpo vertebral etc. Embora indicada para lesões superficiais, lesões profundas são também tratadas pela técnica da SSD, mesmo quando são utilizados campos paralelos e opostos e/ou uma combinação de vários campos. Esta programação é baseada na projeção, na superfície (pele), no volume alvo (GTV), nas margens de segurança (CTV) e na penumbra (PTV). A técnica da SSD representa a fase precursora da SAD utilizada antes dos aparelhos girarem ao redor de um
SAD x SSD centro (isocentro). Os aparelhos antigos eram fixos (estacionários) e o paciente era girado para tratar cada campo. Aparelhos de telecobaltoterapia. As características dos feixes de radiação utilizados são consideradas favoráveis à cobertura do volume alvo, (linfonodos cervicais superficiais e tumores localizados em topografias um pouco mais profundas). Ao utilizar o cobalto, a técnica de SSD é padronizada para tumores de Cabeça e Pescoço pelos seguintes motivos: a) O diâmetro latero-lateral (DLL) entre os campos em geral é pequeno (em torno de 12-14 cm), o que resulta em pouca diferença entre SAD e SSD.
Comparação entre os tamanhos de campo quando se muda a técnica: SSD x SAD
SAD
SSD
Linha média
Linha média
Tamanho de campo
Tamanho de campo
A figura 2 representa um paciente tratado em SAD com o tamanho de campo definido na profundidade. Quando se modifica a distância para tratamento em SSD o tamanho do campo na profundidade aumenta devido à divergência do feixe. Nesse caso podemos observar a importância da distância da fonte de tratamento para o volume alvo, quando pequenas alterações implicam em mudanças no volume irradiado. O tamanho do campo definido na pele em um tratamento em SAD é sempre menor que seu referencial em profundidade. Por isso o técnico deve ficar bem atento para a técnica de tratamento programada e quais as correções necessárias a serem feitas caso haja alteração na técnica. Com essas informações algumas perguntas são levantadas: A programação em SSD ainda é útil nos dias de hoje? De um modo geral, a programação em SSD pode ser substituída pela programação em SAD de maneira eficiente e adequada. A diferença entre a técnica de SAD e a de SSD se faz mais pronunciada quando o volume alvo em questão encontra-se a uma determinada profundidade em grandes DAP (Diâmetro Antero Posterior) ou DLL (Diâmetro Latero Lateral). À medida que o DAP ou DLL diminuem, as diferenças entre as duas técnicas são, em muito, suavizadas. Por que utilizamos a técnica de SSD no tratamento dos tumores de cabeça e pescoço no INCA? A utilização da técnica tem íntima relação com a escolha do equipamento de tratamento. Os pacientes com tumores de cabeça e pescoço no INCA são normalmente tratados com
8
b) As bandejas com blocos de colimação, usadas freqüentemente no tratamento de tumores de cabeça e pescoço, ficam próximas da pele do paciente quando se utiliza a técnica de SAD. Esta proximidade favorece a contaminação do feixe de fótons do cobalto com os elétrons gerados pela interação dos fótons com os blocos de colimação, aumentando a toxicidade cutânea do tratamento. O uso da técnica de SSD permite aumentar a distância entre a bandeja e a pele, favorecendo que os elétrons resultantes desta interação sejam em sua maioria absorvidos pelo ar diminuindo a toxicidade do tratamento.
Laser
Os laseres de posicionamento instalados em uma sala de radioterapia correspondem à distância da fonte de radiação até o isocentro. Nos casos de SSD, para se achar a distância de tratamento basta posicionar o centro do campo sobre a interseção dos laseres. A mobilização do isocentro também pode ser feita utilizando o laser como referencial. É importante lembrar que a calibração deste acessório deve ser freqüente e criteriosa. A figura 3 apresenta um pictograma dos lasers de uma sala de radioterapia.
Posição dos laseres em uma sala de radioterapia e sua correspondência com o isocentro
Braquiterapia e Radioproteção
Braquiterapia e Radioproteção
Braquiterapia
O termo braquiterapia foi primeiramente sugerido por Forsell, em 1931, para irradiação a curta distância. A braquiterapia constitui uma forma de tratamento que utiliza fontes radioativas, em contato direto com o tumor, sendo indicada em cerca de 10% dos pacientes que se submetem à radioterapia. Pode ser empregada para qualquer neoplasia acessível a uma fonte radioativa, sendo indicada rotineiramente no tratamento das neoplasias do colo e do corpo uterino, da cabeça e pescoço, da região perineal e dos tecidos moles. As fontes radioativas podem ser introduzidas em uma cavidade corporal (braquiterapia intracavitária), dispostas sobre uma superfície tumoral (molde superficial) ou implantadas na intimidade do tumor (braquiterapia intersticial ou implantes).
Radioisótopos utilizados em braquiterapia
Isótopos radioativos são caracterizados pela sua meia-vida, tipo de energia da radiação emitida e forma de apresentação. O primeiro isótopo disponível foi o Radium-226, descoberto no início do século passado pelo casal Curie. Este isótopo radioativo está em desuso, tendo em vista que libera gás radônio, extremamente nocivo à saúde. Atualmente os radioisótopos mais utilizados são: o Césio-137, o Irídio-192 e o Cobalto-60, para uso temporário, o Ouro-198 e o Iodo-125, para uso permanente. Este material é manufaturado sob a forma de tubos, agulhas, fios ou sementes.
Propriedades Físicas dos Radionuclídeos Utilizados em Braquiterapia
9
Braquiterapia e Radioproteção
Histórico e evolução dos equipamentos de Braquiterapia
Os isótopos para braquiterapia podem ser utilizados em regime de baixa taxa de dose (LDR ou alta taxa de dose (HDR. Tratamentos de baixa taxa de dose liberam dose de 40 a 200 CGy por hora, e 400 a 2000 CGy por minuto são liberados nos regimes de alta taxa de dose. No primeiro caso (baixa taxa de dose), o tratamento é realizado em regime de hospitalização, permanecendo o paciente internado em instalação específica para este fim, sob a supervisão de pessoal especialmente treinado, por um período de 2 a 7 dias, a depender das características do isótopo utilizado. O material radioativo é manipulado, manualmente, com ajuda de uma pinça dentro de catéteres, ou através de equipamentos com controle remoto, nos aplicadores que já se encontram na paciente. As fontes utilizadas podem possuir a forma de tubos com 2,0 cm de comprimento ou esferas comumente chamadas de pellets.
Unidade de controle digital com impressora acoplada, fora da sala de tratamento, que é utilizada para programar e armazenar dados do tratamento planejado para cada paciente, como o tempo de parada da fonte em determinada posição dentro do aplicador, simulando um tratamento de braquiterapia convencional.
Equipamento de LDR
No segundo caso (alta taxa de dose), a fonte de radiação é miniaturizada, de alta atividade (cerca de 10 Ci para fontes de Ir-192), comandada por controle remoto e operada por computador. O isótopo comumente empregado é o Irídio-192, sob a forma de uma microfonte de 5 mm de comprimento, 1,1 mm de diâmetro e 3,5 mm de comprimento ativo, impulsionada por um cabo cujo deslocamento rápido e tempo de parada determinarão maior ou menor dose na área de interesse. O equipamento possui uma
10
O microselectron HDR vem acompanhado de um sistema computadorizado de planejamento do tratamento que consiste de um microcomputador, impressora plotter, mesa digitalizadora, unidade de cartão personalizado do tratamento e um scanner para se obter dados radiográficos de tomografia computadorizada. O sistema de planejamento via computador permite fazer o plano de tratamento através de imagens radiográficas dos dados referentes aos aplicadores já inseridos no paciente e dos pontos anatômicos de interesse (órgãos de risco) que são transferidos ao computador através da mesa digitalizadora. A
Braquiterapia e Radioproteção introdução do material radioativo no paciente também se faz através do emprego de aplicadores, que em função das dimensões da fonte radioativa, são mais finos e delicados permitindo freqüentemente sua utilização sem uso de anestesia. Existe um tipo de aplicador para os mais diversos usos e um tubo de transferência específico para cada aplicador. O tubo de transferência é o dispositivo que leva o material radioativo, no caso o Ir-192, do cofre do equipamento até o paciente. Nos equipamentos de alta taxa de dose (HDR) a fonte de irradiação é única. Como a atividade da fonte de radiação é alta quando comparada aos sistemas de baixa taxa de dose (LDR) cuidados devem ser tomados quanto ao controle de qualidade do equipamento. Esses equipamentos possibilitam a utilização de 18 a 24 canais para serem conectados aos tubos de transferência (este número pode variar em função do fabricante). Os sistemas HDR apresentam um dispositivo de teste que faz com que antes da fonte verdadeira ser liberada uma fonte falsa percorra a trajetória da fonte verdadeira, garantindo que não há nenhuma obstrução nos aplicadores. A fonte verdadeira só é liberada se o percurso estiver totalmente livre. Na braquiterapia de alta taxa de dose, o tempo de aplicação é curto (em torno de 10 minutos) permitindo sua execução a nível ambulatorial. É freqüente a combinação de radioterapia externa (teleterapia) e braquiterapia, esta servindo como reforço de dose em áreas limites e promovendo o tratamento de áreas de envolvimento microscópico. Estudos comparativos entre braquiterapia de baixa taxa de dose e alta taxa de dose mostram resultados similares de controle local e complicações; a versatilidade, a praticidade, a baixa morbilidade e a ausência de exposição do staff à radiação, devem ser sempre levadas em consideração na clínica médica.
Proteção Radiológica
Com o avanço das pesquisas envolvendo a energia nuclear a comunidade científica começou a se preocupar com os profissionais da área. Criou-se um órgão internacional, a Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP ) em 1928, por ocasião do 2º Congresso Internacional de Radiologia. Desse encontro sairam as primeiras recomendações e as primeiras normas visando proteger os trabalhadores ocupacionalmente expostos às radiações ionizantes. A radioproteção visa proteger o homem e o meio ambiente de possíveis efeitos indevidos
11
Braquiterapia e Radioproteção causados pela radiação ionizante, de acordo com os princípios básicos estabelecidos pela CNEN (Comissão Nacional de Energia Nuclear). Fornece um padrão de proteção apropriado para o homem sem inibir práticas benéficas que aumentam a exposição à radiação. Os princípios básicos da radioproteção são: Justificação Qualquer atividade envolvendo radiação deve ser justificada em relação a outras alternativas e produzir um benefício líquido positivo para a sociedade. Otimização O projeto, o planejamento do uso e a operação da instalação de fontes de radiação devem ser feitas de modo a garantir que as exposições sejam tão reduzidas quanto possível, levando-se em consideração fatores sociais e econômicos. Limitação de Dose Deve haver um limite máximo de dose de radiação ao qual os indivíduos podem ser expostos pela combinação de todas as práticas. Os limites de doses individuais objetivam prevenir o detrimento individual excessivo resultante de uma combinação de práticas. As principais grandezas utilizadas em radioproteção são: Dose absorvida D = dE/dm Gray ( Gy) definida como a energia absorvida pelo tecido na interação, por unidade da massa. Dose equivalente H = Wr D Sievert (SV) definida como sendo a dose média absorvida (D) no tecido multiplicada pelo fator de peso da radiação (WR) o qual depende da qualidade da radiação. Dose efetiva E = WT H definida como a dose equivalente (H) multiplicada pelo fator peso do tecido (WT) que depende do tecido irradiado e sua maior ou menor sensibilidade à radiação.
Fatores de Peso para Radiação
Fatores de peso para tecidos ou órgãos
Tecido ou órgão
Wt
Gônadas Medula óssea Cólon Pulmão Estomago Bexiga Mama Fígado Esofago Tireóide Pele Superfície óssea
0,20 0,12 0,12 0,12 0,12 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,01 0,01
A ICRP define como prática todas atividades humanas que aumentam a exposição à radiação. A estrutura de proteção radiológica da ICRP possibilita que procedimentos sejam formalizados e quantificados para que o benefício líquido de uma prática seja avaliado e tornado máximo tanto para o indivíduo como para a sociedade. Intervenção são aquelas atividades humanas que visam diminuir a exposição total, influenciando nas causas existentes de exposição. A exposição à radiação recebida pelo indivíduo em virtude de sua atividade profissional é chamada de exposição ocupacional. O indivíduo que se expõe, ocupacionalmente, só corre os riscos, enquanto que o benefício pertence somente ao paciente. Em virtude disso as doses ocupacionais devem ser mantidas tão baixas quanto possíveis. A Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) recomenda um limite de dose efetiva de 50 mSv/ano para o trabalhador ocupacional e 1 mSv/ano para membros do público. Os limites de dose anual para o cristalino e a pele são, respectivamente, 150 mSv e 500 mSv. Esses valores estão sendo revistos pela Comissão Nacional de Energia Nuclear e apontam uma tendência de diminuição do limite anual para dose de corpo inteiro. As instalações radioativas possuem áreas que são classificadas em: 1- Livre: área isenta de regras especiais de segurança onde as doses equivalentes efetivas não ultrapassem o limite primário para os indíviduos do público. 2- Restrita: área sujeita a regras especiais de segurança e na qual as condições de exposição
12
Tipos e faixas de energia
Wr
Fótons, todas as energias Elétrons e muóns, todas as energias Nêutrons, energia 10 keV = 10 keV a 100 keV 100 keV a 2 MeV 2 MeV a 20 MeV 20 MeV Prótons, energia 2Mev Pártícula alfa, fragmentos de fissão e núcleos pesados
1 1 5 10 20 10 5 5 20
Braquiterapia e Radioproteção podem ocasionar doses equivalentes efetivas anuais superiores a 1/50 do limite primário para trabalhadores. 3- Supervisionada: área restrita na qual as doses equivalentes efetivas anuais são mantidas a 3/ 10 do limite primário para os trabalhadores. 4- Controlada: área restrita na qual as doses equivalentes efetivas anuais podem ser iguais ou superiores a 3/10 do limite primário para os trabalhadores. manifestar-se como uma desordem hereditária nos descendentes do indivíduo exposto. Ex. Câncer.
Fatores que Minimizam a Exposição à Radiação: Distância, Tempo e Blindagem
Existem fatores que minimizam a exposição à radiação. Estes fatores são: Distância A radiação ionizante decai com o inverso do quadrado da distância (1/d2). Isto significa que quanto mais afastado você estiver de uma fonte de radiação menos irradiado você será. Tempo A dose de radiação é diretamente proporcional ao tempo de exposição. Blindagem É qualquer anteparo colocado entre o feixe e o indivídio. A blindagem serve para atenuar o feixe de radiação. Ex.: aventais de chumbo, biombos de chumbo, paredes baritadas das salas dos equipamentos de radioterapia e braquiterapia.
Efeitos Biológicos das Radiações Ionizantes
Radiações ionizantes agem sobre o DNA, levando a célula à morte ou à perda de sua capacidade reprodutiva. Quanto maior o conteúdo de DNA em uma população celular (atividade mitótica) maior será sua sensibilidade à radiação. Neoplasias são constituídas por células em processo contínuo de multiplicação, que convivem em meio a células normais e que habitualmente, na sua maioria, não se multiplicam. Existem tumores que são extremamente radiossensíveis e outros que são resistentes. Da mesma forma, no corpo humano existem órgãos que são mais radiossensíveis do que outros, como por exemplo as gônadas, a medula óssea, o cristalino. Esses órgãos, por serem mais radiossensíveis, devem ser protegidos. A radiossensibilidade é um fenômeno complexo que envolve a participação de múltiplos fatores, como morfologia tumoral, histogênese, vascularização, aporte de oxigênio, podendo sofrer a interferência de agentes químicos, físicos e biológicos. Os efeitos que a radiação causa quando interage com o corpo humano podem ser classificados em: Efeitos determinísticos - A severidade do dano produzido aumenta com a dose a partir de um limiar; se o tecido atingido é vital e o dano suficientemente grande, pode ocorrer a morte do indivíduo. Quando o dano é menos severo, alguns efeitos determinísticos são de ordem funcional e podem ser reversíveis. Ex. catarata, eritema de pele devido à radiação. Efeitos Estocásticos - Podem ocorrer a partir do dano produzido em uma única célula. A probabilidade de a radiação provocar câncer aumenta com a dose, provavelmente sem nenhum limiar; outro efeito estocástico que devemos considerar é o dano pela radiação em uma célula germinativa, que pode ser transmitido e
13
Importância da Utilização dos Monitores Individuais
O corpo humano não possui um sensor próprio para constatar a presença de radiação. Um indivíduo pode entrar em uma sala e ficar em contato com fontes de radiação ionizante sem sentir qualquer desconforto no momento. Dependendo do tempo e da dose a que esse indivíduo for submetido, os efeitos da radiação aparecerão mais tarde em forma de náuseas, vômitos, eritema na pele , etc. É importante toda instalação de material radioativo possuir o símbolo internacional de radiação nas portas, indicando a presença de radiação. O profissional ocupacionalmente exposto deve possuir um monitor individual que deverá ser utilizado durante todo o período de permanência nas instalações radioativas. A detecção das radiações é baseada na interação química ou física das radiações com a substância sensível do detetor: Os principais monitores individuais são: Filme dosimétrico Monitores de radiação que utilizam filmes semelhantes aos utilizados
Braquiterapia e Radioproteção pelos dentistas para radiografias dentárias. Os filmes dosimétricos são compostos de uma base de acetato recoberta em ambos os lados por uma camada gelatinosa sensível (a emulsão), contendo cristais de brometo de prata (grãos de AgBr) de dimensões microscópicas. Quando sofre a ação da radiação, o filme torna-se enegrecido. Esses filmes são lidos em um densitômetro calibrado. Existe uma correspondência entre o grau de enegrecimento do filme (densidade ótica) e a dose recebida. Dosímetro termoluminescente (TLD) - São cristais de fluoreto de lítio (LiF) que apresentam o fenômeno da luminescência quando aquecidos após terem sido irradiados. O processo termoluminescente envolve dois estágios. No primeiro estágio o cristal é exposto à radiação em uma dada temperatura e armazena a energia proveniente desta. No segundo estágio, o cristal é aquecido e a energia armazenada é liberada em forma de luz. A intensidade da luminescência em função da temperatura é chamada curva de emissão termoluminescente. Os TLDs, devido às suas reduzidas dimensões, são utilizados em forma de anéis e pulseiras para medir dose nas mãos e dedos. A luz emitida pelos TLDs é proporcional à radiação recebida. Caneta Dosimétrica - Duas lâminas ou fios de metal são carregados por uma fonte de tensão externa. Esta carga de mesmo sinal faz com que as lâminas se repilam. As lâminas são contidas em uma câmara de detecção de modo que os pares de íons produzidos pela radiação incidente na câmara causarão uma descarga parcial das lâminas. Ao serem descarregadas, gradualmente, as lâminas voltam a se aproximar. Com a caneta dosimétrica podemos verificar a dose de radiação de forma imediata. Existem alguns monitores, denominados monitores de área, que quantificam instantaneamente a taxa de dose em qualquer local da instalação. Os monitores de área são instumentos indispensáveis em instalações de braquiterapia. Em caso de perda do material radioativo ele indica imediatamente a presença do mesmo. Tipos de monitores de área: a) Câmara de Ionização; b) Contador Geiger Muller; e c) Cintilômetro Cuidados a serem dispensados aos filmes dosimétricos: 1) O filme dosimétrico deve ser usado na altura do tórax, com a parte que contém o nome voltada para frente. Não deve ser colocado no bolso. Em caso de utilização de avental plumbífero, colocálo sobre o avental; 2) Cada profissional, terá o seu filme dosimétrico próprio; 3) O filme dosimétrico deve ser utilizado somente durante o horário de trabalho. Ao término do expediente o filme deverá ser guardado em local determinado pelo supervisor de radioproteção (afastado de fontes de radiação); 4) O funcionário que trabalha em mais de uma instituição não deverá usar o mesmo filme. Deverá ter um filme em cada Instituição; 5) Evitar maus tratos mecânicos como: amassar o filme, abrir o plástico protetor, molhar ou esquecer em lugares não apropriados; 6) Qualquer anormalidade na utilização do filme, deverá ser informada ao responsável pela proteção radiológica; 7) O funcionário é responsável pela correta utilização do filme e deverá zelar pelo mesmo. Comunicar quando o filme for perdido; 8) O filme de controle não pode ser utilizado. Ele se destina a servir de referência para os demais filmes. 9) Não utilizar o dosímetro, sob hipótese alguma, quando for submetido a exame médico ou terapia com radiação.
14
Controle de Qualidade em Braquiterapia
Controle de Qualidade em Braquiterapia
A Braquiterapia (braqui, do Grego pequena distância) consiste na colocação das fontes radioativas seladas a uma pequena distância do tecido-alvo. Devido ao rápido decaimento da dose proporcionalmente ao afastamento da fonte, altas doses podem ser liberadas ao tumor sem prejuízo das estruturas normais adjacentes. O procedimento braquiterápico pode ser realizado de quatro diferentes formas: braquiterapia endoluminal, intracavitária, intersticial e molde superficial. Cada uma dessas modalidades é escolhida de acordo com a área a ser tratada. A forma endoluminal é quando se realiza o procedimento em lúmens (cavidades virtuais do organismo) tais como o esôfago, enquanto que a intracavitária é a realizada em cavidades como o traquéia e a cavidade uterina. A forma intersticial é quando se trata de estruturas sólidas (ex. próstata), e a fonte radioativa penetra no tecido tumoral liberando assim a dose na intimidade do tecido. E, finalmente, o molde superficial, modalidade muito utilizada no passado no tratamento dos tumores de pele, e hoje com menor importância devido aos avanços da teleterapia, é a forma na qual a fonte radioativa acoplada ao aplicador próprio (molde) é depositada na superfície da área a ser irradiada. determina a Média Taxa de Dose. Na prática, a taxa de dose possui relação direta com o tempo de tratamento de cada paciente, visto que uma mesma dose pode ser liberada em tempos variados de acordo com a fonte radioativa escolhida. A taxa de dose escolhida também possui algumas implicações radiobiológicas importantes, mas que fogem do escopo desse capítulo.
. Exemplo de aplicadores de cavidade uterina e rinofaringe (intracavitários)
Igualmente à Radioterapia Externa, a unidade de dose em Braquiterapia é o Gray (Joule/segundo). De acordo com a ICRU 38, a Braquiterapia também é dividida em Alta, Média e Baixa Taxa de Dose, de acordo com a quantidade de radiação liberada (Gray) por uma fonte radioativa numa mesma unidade de tempo, geralmente medida em horas. Fontes radioativas de Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose (BBTD) são fontes capazes de liberar doses entre 0,4 a 2,0 Gy/h, enquanto que fontes de Braquiterapia de Alta Taxa de Dose (BATD) são capazes de liberar doses acima de 12 Gy/h. A região intermediária entre a Baixa e a Alta Taxa
15
. Exemplos de aparelhos de Braquiterapia de Baixa e Alta Taxa de Dose.
Controle de Qualidade em Braquiterapia A Braquiterapia de Alta Taxa de Dose possui uma série de erros potenciais por duas razões principais: a) o planejamento é relativamente complexo; b) o tratamento é realizado em um intervalo de tempo muito curto, o que não permite que eventuais erros possam ser corrigidos durante o tratamento. A BBTD se estende por vários dias, permitindo que erros sejam descobertos e corrigidos sem grandes prejuízos para o paciente. Entendendo isso, fica fácil observar que o Controle de Qualidade em Braquiterapia é muito mais importante em Braquiterapia de Alta Taxa do que na Baixa Taxa de Dose, por isso vamos nos deter mais nessa modalidade de tratamento. Inicialmente temos os checks de segurança, que deverão ser realizados periodicamente. Com intuito didático vamos dividir os testes em testes que devem ser realizados diariamente pela manhã e em testes que devem ser realizados a cada troca da fonte radioativa, em média a cada três meses, quando a fonte for o Ir 192. Temos também os checks do planejamento do tratamento e os checks que são realizados durante e após o tratamento. Por último vamos citar os principais procedimentos de segurança em uma unidade de Braquiterapia caso seja necessário. 2. Conexão dos Aplicadores Programa a unidade de Braquiterapia para liberar a fonte sem acoplar nenhum cabo ao cofre. Se tudo estiver funcionando bem um sinal sonoro será emitido e a fonte não será liberada.
. Cabos de conexão entre os aplicadores e o cofre onde está guardada a fonte (seta da esquerda) e os canais, local de conexão dos cabos no cofre (seta da direita)
CHECKS de Segurança Diários
São muito importantes porque constatam diariamente o correto funcionamento do aparelho de Braquiterapia bem como de todos os dispositivos de segurança obrigatórios em um serviço. Devem ser realizados pela manhã, antes do início dos tratamentos. 1. Intercomunicadores e Monitores Testar o funcionamento desses dois dispositivos de segurança, de presença obrigatória nos serviços de Braquiterapia.
3. Chave de travamento dos cabos Todos os aparelhos de Braquiterapia possuem um sistema de travamento dos cabos ao cofre, impossibilitando assim que durante o tratamento os cabos possam ser desconectados. Para realizar este teste devemos programar a unidade para liberar a fonte sem que seja feito o travamento dos cabos. Se tudo estiver funcionando bem um sinal sonoro será emitido e a fonte não será liberada. 4. Inspeção do Fluxo nos Cabos Conecte um cabo a um dos canais do cofre e dê uma volta nesse canal de forma que a fonte não seja capaz de passar através dele. Antes de liberar a fonte, o cofre obrigatoriamente libera um cabo de segurança, check cable , que possui as mesmas dimensões da fonte, com o intuito de verificar o correto acoplamento do aparelho ao cabo, do cabo ao aplicador e a permeabilidade dos mesmos, impedindo assim que a fonte fique presa fora do cofre, expondo assim o paciente e a equipe. Se tudo estiver correndo bem o check cable perceberá a volta e o risco da fonte ficar presa neste local. Sendo assim, um sinal sonoro será emitido, o check cable será recolhido e a fonte não será liberada. 5. Intertravamento da Porta da Sala A fonte radioativa nunca deve ser liberada sem que a porta da sala de tratamento esteja devidamente fechada. Caso o tratamento já tenha sido iniciado ele deve ser auto e imediatamente interrompido caso a porta seja aberta. Para realizar esse teste devemos tentar liberar a fonte sem que a porta esteja devidamente fechada e/ ou abrirmos a porta após a liberação da fonte. Se tudo estiver funcionando corretamente, um sinal sonoro será emitido e a fonte não será
16
. Intercomunicador (seta da esquerda), Monitor (seta superior) e Console de Tratamento (seta da direita)
Controle de Qualidade em Braquiterapia liberada. Nos casos em que a fonte já está exposta, deverá ser recolhida imediatamente. Após o fechamento da porta o console de tratamento deve estar habilitado a reiniciar o tratamento. presença de radiação. Antes da equipe entrar na sala após o término de cada tratamento devese conferir o monitor para constatar que a fonte foi realmente recolhida.
. Monitor de área evidenciando radioatividade na sala de tratamento (fonte exposta). Dispositivo que percebe quando a porta está fechada
6. Lâmpadas de Aviso de Fonte Exposta Obrigatoriamente na frente da porta da sala de tratamento encontramos um sinal luminoso (verde x vermelho) que mostra pelo lado de fora que a fonte está exposta (vermelho). Este teste, mais simples, consiste em apenas observar o sinal luminoso vermelho na porta da sala quando a fonte está exposta.
8. Botão de Interrupção do Tratamento Durante o tratamento pode haver necessidade de se interrompê-lo por diversos motivos, como por exemplo o paciente não estar se sentindo bem. Nestes casos, no console de tratamento existe um botão de interrupção, interrupt , que, ao ser pressionado, deverá interromper o tratamento com recolhimento da fonte, sem que o console perca os dados do tratamento. Após as devidas providências o tratamento poderá ser prontamente reiniciado, sem qualquer prejuízo. 9. Botão de Emergência Conectado ao aparelho de Braquiterapia temos dois botões de emergência que devem ser colocados um do lado de dentro e o outro do lado de fora da sala. Apertando esse botão a fonte deve ser imediatamente recolhida sem que o console perca os dados do tratamento em andamento. Sua presença oferece um recurso a mais de interrupção do tratamento, caso haja necessidade e os outros recursos tenham falhado.
. Porta da sala de tratamento. No destaque vemos o sinalizador com a luz vermelha ligada evidenciando que a fonte está exposta
7. Monitor de Área No exterior das salas de tratamento podemos também observar a presença de um monitor de radiação. O mesmo visa conferir, através da mensuração da taxa de exposição do ambiente à radiação, a presença de radioatividade no ambiente. Enquanto a fonte estiver exposta o monitor deverá acusar a
17
. Botão de emergência
Controle de Qualidade em Braquiterapia 10. Troca de canal de tratamento No cofre onde fica recolhida a fonte radioativa há vários canais onde os cabos podem ser conectados. Esses canais possuem numeração individualizada correspondente à numeração do cabo. O aparelho deve ser capaz de perceber a colocação de um cabo que não esteja em seu respectivo canal, evitando possíveis trocas em caso de tratamento que utilize vários cabos de tratamento. Para realizar esse teste basta colocar um cabo em um canal não correspondente. Se tudo estiver bem um sinal sonoro será emitido e a fonte não será exposta. 11. Verificação da Indexação da Fonte Na BATD somos capazes de prescrever a dose em um ponto específico do tratamento, determinando o tempo e a localização em que a fonte radioativa irá parar. Para tal é muito importante conferir se a fonte pára no local exato determinado no planejamento. Para realizar esse teste devemos utilizar uma régua própria e conferir se o local em que a fonte parou foi o mesmo determinado pelo sistema de planejamento. 12. Chave de Travamento do Cofre Na parte superior do cofre existe uma chave de travamento, que ao ser posicionada, impede que a fonte seja exposta. Após o término de um dia de tratamento o cofre deve ser travado e destravado no início do outro dia. Tal dispositivo aumenta a segurança caso alguém sem o devido preparo consiga ter acesso dados da mesa digitalizadora e o que é realizado no sistema de planejamento; 6. Levantamento radiométrico do cofre do equipamento.
. Exemplo de Sistema de Planejamento e Mesa Digitalizadora de Braquiterapia
CHECKS de Segurança a Serem Realizados a cada Troca de Fonte
Os testes realizados após a troca da fonte compreendem procedimentos que visam conferir a atividade da fonte que acabou de chegar como também o bom funcionamento do equipamento após a troca. Em sua maioria são procedimentos de dosimetria e são realizados por físicos especializados, por isso serão apenas citados: 1. Dosimetria da fonte (Calibração); 2. Conferência do posicionamento da fonte (Indexação); 3. Conferência do tempo de tratamento do console com um cronômetro (Cronometria); 4. Conferência das baterias do aparelho de Braquiterapia caso haja uma falta de energia o aparelho de Braquiterapia deve ter força o suficiente para recolher a fonte; 5.Conferência se há compatibilidade entre os
18
Procedimentos Durante o Tratamento
Durante o tratamento o operador deve permanecer alerta às condições do paciente bem como da fonte. Mesmo que o tratamento dure poucos minutos, alguns cuidados devem ser observados: 1. Através do monitor, verificar o posicionamento do paciente durante o tratamento, bem como ficar atento às suas necessidades. Caso seja necessário, entrar em contato com o mesmo através dos intercomunicadores ou mesmo interromper o tratamento. 2. Conferir se o tempo do sistema de planejamento confere com o lido pelo console. 3. Caso tenha sido realizada a otimização computadorizada com mudança dos tempos de parada da fonte, source time , no sistema de planejamento, conferir se houve a referida leitura pelo console.
Controle de Qualidade em Braquiterapia
Procedimentos Após o Tratamento
1. Conferir no console se realmente terminou o tratamento; 2. Conferir pelos monitores de área se houve recolhimento da fonte; 3. Através de um monitor portátil de radiação (Geiger), verificar se há radioatividade no paciente; 4. Medir o nível de radioatividade da sala de tratamento.
Rates. 42 nd Annual Scientific Meeting for ASTRO. 2000 3. SILVA, M.P.; Garantia de Qualidade em Radioterapia. In: Curso de Atualização em Proteção Radiológica em Radioterapia. 1997
Procedimentos de Emergência
Uma folha de procedimentos de emergência, contendo instruções, nome e telefone do físico responsável, deve ser colocada em todas unidades de Braquiterapia. Os procedimentos são: 1. Aperte o botão vermelho de emergência. 2. Entre na sala de tratamento: Pressione o painel de acesso que está localizado na parte superior da unidade de tratamento para ter acesso ao motor de arranque manual dourado. Gireo na direção indicada pela flecha até que ele trave. Se a fonte retrair vá para o passo 7, caso contrário, vá ao 3. 3. Desconecte o aplicador da máquina. Remova a máquina para bem distante do paciente. 4. Verifique se há presença de radiação no paciente. Se a radiação for detectada, retire o aplicador do paciente, assegurando-se de que a radiação esteja limitada somente ao aplicador. 5. Imediatamente ajude o paciente a sair da sala. Uma pessoa totalmente qualificada deverá assegurar que o aplicador esteja blindado. 6. Deixe a sala. Feche a porta. Marque a sala com um aviso de NÃO ENTRE . 7. Retenha o registro de tratamento e comuniquese com as seguintes pessoas: Físico Responsável; Médico; Representante do Aparelho.

Um comentário: