sábado, 22 de janeiro de 2011

Equipamentos

Equipamentos

 Simulador Convencional: Equipamento de radiodiagnóstico, equipado ou não com radioscopia, no qual parâmetros ósseos são a base na definição de campos de tratamento. Possui características e movimentação de todas as suas estruturas em correspondência com às unidades de teleterapia. Pode ocorrer de alguns equipamentos não possuírem todas as características das unidades de tratamento, o que não inviabiliza a sua utilização, cabendo ao médico definir a aceitação ou não dos recursos disponíveis. Usualmente um simulador convencional é composto pelas seguintes estruturas: 1) Mesa de tratamento: estrutura plana fixada em base especial que possui capacidade de movimentação súpero-inferior, látero-lateral, crâneo-caudal e oblíqua, esta última segundo a rotação de sua base. É nessa estrutura que o paciente é colocado e; uma vez posicionado, só a mesa se movimenta. Eventuais acessórios utilizados são apoiados ou afixados na mesa ou em suas bordas.
 Gantry : é o braço do aparelho; nele estão fixados o cabeçote, na parte superior, e na parte inferior o intensificador de imagens. Possui movimentação súpero-inferior para definição da distância de tratamento [ Focus Axis Distance (FAD) ou Distância Foco-Eixo (DFE)], que usualmente é de 80 ou 100 cm para os equipamentos mais utilizados. Possui também capacidade de posicionamento em distâncias não usuais apesar da pouca utilidade na prática diária. Possui movimentação isocêntrica cujo referencial é a projeção do laser de parede. Reforçando o conceito atual, quem se movimenta é a máquina, não o paciente. 3) Cabeçote: localizado na extensão do gantry , é onde está localizada a ampola de raios-x e representa a fonte de radiação da unidade de tratamento. Nessa estrtutura é fixada a bandeja ou os aplicadores de tratamento. Também abriga os colimadores de feixe.
 Cabeçote do simulador (visão frontal)
Simulador Convencional e CT - Sim 4) Colimadores: São estruturas que atenuam o feixe de radiação e estão antepostas a ele de forma a colimar a radiação emitida. São denominados blades nos equipamentos mais novos e permitem, através da diminuição da radiação espalhada, um otimização na qualidade da imagem radiográfica ou radisocópica. Outra estrutura abrigada pelo cabeçote são os wires , fios metálicos dispostos paralelamente cuja projeção da sua sombra através do campo luminoso determina a borda do campo de radiação. Dessa forma os campos de radiação são quadriláteros. Os colimadores, quando disponíveis com tecnologia de movimentação assimétrica, podem simular bloqueadores de meio campo 5) Bandeja: estrutura localizada na saída do feixe, anexa ao cabeçote, que serve para suporte de proteções. Estas devem ser padronizadas por unidade de tratamento já que as distâncias podem variar. No caso do uso de proteções padronizadas, as mesmas podem ser simuladas com placas planas de acrílico, com material radiopaco em seu contorno, para tenha sua sombra na projeção da borda da proteção e sua representação no filme. realização de check films ; O outro comando é portátil e está atrelado à mesa de simulação, onde todos os recursos de mobilização também estão disponíveis. Esse último também é reconhecido como pendant .
Detalhes do Comando
 Comando central do simulador
Laser: equipamento fundamental para qualidade; determina o isocentro de tratamento. Serve tanto como referência de posicionamento como parâmetro para o tratamento.
Bandeja do simulador
 Laser de parede
Led de segurança da fixação da bandeja
Comando: são estações de controle do equipamento. Normalmente estão dipostos em duas estruturas: A primeira é um comando central localizado em área radioprotegida, onde o técnico e o médico, durante a radioscopia, movimentam livremente o equipamento e alteram as referências de tratamento de forma dinâmica; é também de onde se dispara a ampola para
 Intensificador de imagens
Simulador Convencional e CT - Sim B) CT- Simulador Equipamento de radiodiagnóstico utilizado para planejamento de radioterapia. Conceitualmente qualquer tomógrafo computadorizado pode ser utilizado com este fim desde que seja compatível com um software de planejamento de radioterapia. Recomenda-se contudo que equipamentos do tipo helicoidal sejam preferencialmente utilizados, já que o tempo de aquisição de imagens é muito menor e problemas de mobilização e posicionamento são minimizados. A mobilização é realmente essencial nesse tipo de planejamento onde a técnica conformacional é muitas vezes utilizada, implicando em campos e margens precisas que seriam comprometidas caso a posição no momento do exame não seja repetida. O equipamento é composto pelas seguintes estruturas: 1) Tomógrafo Computadorizado: mesmo equipamento utilizado para radiodiagnóstico, desde que compatível com o software de planejamento. Necessita de mesa especial plana, de preferência semelhante à utilizada nas unidades de tratamento. A abertura do tomógrafo pode ser limitante quando há necessidade de utilização de acessórios de posicionamento, como por exemplo o breastboard . A sua dimensão impede sua passagem pelo tubo inviabilizando a aquisição das imagens. Alguns novos equipamentos estão sendo criados para resolver esse problema. 2) Workstation (estação de trabalho): unidade de trabalho com software de planejamento instalado, preferencialmente disposta em rede com o tomógrafo. Nesse computador são definidos os contornos das estruturas envolvidas e dispostos os aspectos técnicos do tratamento. 3) Lasers: são utilizados para determinação da referência de mobilização do isocentro. Todas as mudanças no isocentro serão feitas a partir desse ZERO . Existem equipamentos que ainda permitem a mobilização lateral desse referencial, posição esta impossibilitada pelo movimento limitado da mesa do tomógrafo.
 Intensificador de imagens (visão lateral)
 Intensificador de imagens: localizado oposto à ampola de raios-x, tem como função captar a radiação emitida e produzir imagens correspondentes, visualizadas em monitor específico. Também é o local onde são posicionados os filmes para documentação nos equipamentos mais modernos. Possui mecanismo de mobilização súpero-inferior para referência de magnificação segundo a divergência do feixe.
Sala de comando
Pendant de comando da mesa
Simulador Convencional e CT - Sim c) Radioscopia para definição dos campos segundo as referências ósseas, com movimentação remota através do comando central. d) Definição das proteções padronizadas, caso a opção seja por essa alternativa. e) Posicionamento do filme radiográfico para documentação. Atenção à distância fonte-filme (DFF) como fator de magnificação das proteções personalizadas que serão desenhadas, caso a opção seja por esta alternativa. Registrar em filme os pontos de prescrição e medição de dose. f) Realização de marcações no paciente para referência de tratamento. Essas marcações podem ser feitas diretamente sobre a pele do doente através de tatuagem ou tinta alcoólica, ou sobre acessórios de fixação, a exemplo das máscaras. Considerar a opção de utilização apenas dos laser para tratamento isocêntrico, e nesse caso, fazer uma bandeja personalizada com proteções, individualizada para cada paciente. g) O check film realizado na unidade de tratamento será analisado segundo os parâmetros do filme de planejamento. 2. Simulador Convencional sem Radioscopia a) O paciente é posicionado sobre a mesa do simulador, de forma confortável e de acordo com a técnica de tratamento escolhida. Atenção aos acessórios de posicionamento e mobilização a serem utilizados. b) Definição da técnica SSD x SAD e posicionamento segundo as distâncias escolhidas. c) Localização da área a ser tratada segundo referências e determinação do campo. d) Radiografia para análise dos campos determinados. e) Alteração do campo segundo informações observadas no portal film . f) Nova radiografia para documentação e teste das alterações. Atenção ao DFF para magnificação. g) Desenho de proteções individualizadas pelo médico assistente. h) Realização de marcações no paciente para referência do tratamento. Essas marcações podem ser feitas diretamente sobre a pele do doente através de tatuagem ou tinta alcoólica, ou sobre acessórios de fixação como exemplo das máscaras. Considerar a opção de utilização apenas dos lasers para tratamento isocêntrico, e nesse caso, fazer uma bandeja personalizada com proteções, individualizada para cada paciente. i) O check film realizado na unidade de tratamento será analisado segundo parâmetros de filme de planejamento.
Aparelho de tomografia computadorizada
Estação de trabalho ( Workstation )
Processo de Funcionamento
 Simulador Convencional com Radioscopia a) O paciente é posicionado sobre a mesa do simulador, de forma confortável e de acordo com a técnica de tratamento escolhida. Atenção aos acessórios de posicionamento e mobilização a serem utilizados. b) Definição da técnica SSD x SAD e posicionamento segundo as distâncias escolhidas.
Simulador Convencional e CT - Sim 3. CT-Simulador (2 etapas) 1a Etapa (no tomógrafo) a) O paciente é posicionado sobre a mesa do simulador, de forma confortável e de acordo com a técnica de tratamento escolhida. Atenção aos acessórios de posicionamento e mobilização a serem utilizados. b) Colocação dos BBs (estruturas puntiformes radiopacas que não produzem artefatos na imagem do TC), que são posicionados de acordo com o isocentro presumido, definido através da localização sobre as referências dos laser. c) Medição das coordenadas da mesa de tratamento e da extensão do PILOT (scanograma). d) Alimentação dos parâmetros da tomografia. e) Realização dos PILOT s horizontais. f) Reposicionamento da mesa para PILOT s verticais. (São necessários dois PILOT s em planos perpendiculares para que o sistema reconheça o volume espacial do estudo) g) Realização do PILOT vertical h) Definição do plano de estudo e alimentação dos novos parâmetros no TC. i) Realização do exame e aquisição de imagens axiais. j) Marcações do isocentro para referência de mobilização. Essas marcações podem ser feitas diretamente sobre a pele do doente através de tatuagem ou tinta alcoólica, ou sobre acessórios de fixação, a exemplo das máscaras. k) Envio das imagens para o workstation . 2a Etapa (no workstation ) l) Marcação do isocentro de referência segundo os BBs posicionados. Definição do ZERO (realizado sob supervisão do médico). É a partir dessa referência ZERO que todas as coordenadas para mobilização no isocentro estarão baseadas. m) Criação do contorno externo do corpo ( EXTERNAL ). Ele é necessário para que o computador reconheça os limites do corpo onde as distâncias de SSD serão determinadas. n) Criação dos contornos de estruturas sadias e volumes de tratamento do caso, além da definição dos campos de tratamento e proteções bem como da mobilização do isocentro (feito pelo médico). o) Documentação por filme radiográfico e envio das imagens e planos de tratamento para o sistema de cálculo e planejamento. Nessa etapa, realizada pelo Físico Médico, é realizada uma análise do plano segundo isodoses e ele dá sugestões para otimização do tratamento. p) Liberação do tratamento pelo médico. q) Mobilização do isocentro segundo as coordenadas cartesianas fornecidas pelo software. Pode ser realizada no TC, simulador ou na própria unidade de tratamento. Marcação do isocentro definitivo com tatuagem ou tinta alcoólica. (sob supervisão do médico). r) Check film e liberação do tratamento.
Posicionamento
Tão importante quanto o início precoce do tratamento é que ele só seja iniciado após um processo criterioso e que todos os acessórios necessários sejam confeccionados e estejam disponíveis antes da simulação do tratamento. Um planejamento deficiente pode resultar em mais dano do que benefícios ao paciente. Por exemplo, um tratamento para seios da face, administrado através de técnica que não poupa o cristalino, resulta na formação de catarata actínica. A irradiação do pâncreas com altas doses de radioterapia, se administrada com técnica que não poupe os rins, fatalmente resultará em lesão renal irreversível. O posicionamento se torna crucial quando estruturas sensíveis estão perto do volume-alvo. Todo o cuidado deve ser tomado para evitar a exposição dos orgãos sensíveis. Abaixo estão listados o limiar de tolerância de alguns órgãos. Quanto menor seu limiar maior a necessidade de cuidados. corpo deve ser alinhado com laser vertical, tendo como referência todas as estruturas de linha média (nariz, centro do mento, fúrcula esternal, cicatriz umbilical, sínfise púbica). A projeção lateral dos laser normalmente não obedece a referências anatômicas, e deve apresentar semelhança no seu aspecto contralateral. O posicionamento cervical deve obedecer à recomendação médica, estando o pescoço em hiper-norma ou hipoextensão. O contorno da região occipital deve repousar em sua integridade sobre a concavidade do suporte. Mesmo estando o laser anterior na linha média, é imprescindivel, no caso de posicionamentos da cabeça e pescoço, avaliar, através do laser lateral, o posicionamento do tragus, para que pequenas distorções de rotação lateral da cabeça possam ser corrigidas. Em se tratando de programação de cabeça e pescoço, o técnico pode auxiliar o radioterapeuta com colocação dos campos estimados na posição. Freqüentemente, é necessária a retirada de contornos, sendo no mínimo uma tomada no centro dos campos. Eventualmente se obtém o contorno a 1 cm do limite superior e inferior. O posicionamento na hora de retirada do contorno é de extrema importância, pois estes são normalmente obtidos após o término da programação, quando já estão definidos os campos com suas referências. Possíveis variações no contorno poderiam alterar a distribuição de dose, ocasionando subdosagem em ponto de interesse. Assim como na região da cabeça e pescoço, o posicionamento do torax segue os mesmos princípios de alinhamento. O paciente tem que estar em posição confortável e ter condição de reproduzir o posicionamento durante o curso do tratamento antes que a simulação seja levada a cabo. O ideal é que todos os campos sejam tratados com o paciente na mesma posição. Deve-se ter especial atenção para a mobilidade da pele. Quando a projeção dos campos de tratamentos se localizar em tecidos móveis, outros pontos de referência devem ser buscados na superfície do paciente. Este fato se torna mais crítico quando o objetivo de tratamento é abordar o tumor em partes moles ou vísceras móveis; a mobilidade da pele poderá desviar o alvo, ainda que de forma parcial, ocasionando sub-dosagem em área de interesse.
A qualidade do posicionamento não deve em hipótese alguma ser comprometida com o objetivo de se agilizar o tratamento. O técnico deve iniciar o tratamento apenas após pleno conhecimento dos fatores envolvidos (acessórios, uso de filtros, proteções, etc). A definição do volume a ser irradiado, a distribuição dos campos, a escolha da energia, são atribuições do radioterapeuta. Cabe ao técnico, portanto, procurar se inteirar das manobras de posicionamento de acordo com a deliberação do médico, e se pronunciar caso qualquer dificuldade de posicionamento possa comprometer a qualidade do tratamento por ele administrado. As primeiras manobras de posicionamento são iniciadas no simulador, onde o paciente deve ser colocado em decúbito dorsal ou ventral. O
Posicionamento
Variação na localização do campo com mobilização da pele
Os princípios de conforto, reprodutibilidade e linearidade se aplicam, assim como no posicionamento do torax, às programações de abdome e pelve. Considerando que as estruturas de interesse possam estar localizadas em profundidade, o risco de pontos de referência em superficie móvel pode resultar em erros de localização. Sempre que o posicionamento esteja ameaçado por limitações desta ordem, deve-se optar, caso o tratamento seja através de campos paralelos e opostos, por programação em decúbito ventral. Neste caso, as referências na pele com tinta devem ser substituídas por tatuagem em no mínimo 3 pontos cardeais.
Rotação do gantry sem correção do colimador causando efeito espelho no campo
Além da mobilidade da pele, um fator crítico no posicionamento é a atenção da rotação do gantry e do colimador, obedecendo à angulação programada. Pequenas distorções neste posicionamento podem ocasionar grandes alterações no tratamento. Conforme observado na figura 2, o campo simulado a 0º para abranger um alvo tumoral com margem de segurança pode ser distorcido com pequena variação do gantry . Da mesma forma, a figura 3 mostra o resultado de uma rotação em 180º sem que a rotação inversa do colimador tenha sido realizada. Desta forma o campo oposto não assume correspondência em espelho ocasionando sub dosagem em parte do volume de interesse.
Variação no campo com a rotação do gantry
Check Film e Portal Film
Introdução
Devido aos recentes avanços na Teleterapia (Radioterapia Externa), torna-se obrigatória uma precisa localização do volume a ser irradiado, para que os níveis preestabelecidos de dose sejam quantificados bem homogeneamente dentro deste volume. Para tanto, devemos dispor de uma série de procedimentos técnicos com objetivo de garantir a reprodutibilidade diária do nosso tratamento, quais sejam: simulação do tratamento, imobilização, posicionamento, proteções ao campo, check film e portal film . Nos deteremos especificamente no uso dos check e portal films . se considerar vantagens e desvantagens de cada opção, para se definir a mais adequada a ser utilizada. Para o convencional: Vantagens Facilidade de obtenção Custo baixo Durável Desvantagens Aquisição tardia de imagem Dependência de revelação Difícil análise quantitativa (subjetiva) check film radiográfico
Check film e Portal film
Para verificarmos se o campo de irradiação será bem reproduzido durante o tratamento, devemos radiografá-lo durante a simulação do tratamento ( portal film ), para que depois possamos compará-lo à radiografia realizada diretamente no aparelho ( check film ). Os check films devem ser realizados periodicamente, a depender da complexidade da área a ser tratada, bem como do protocolo individual de cada instituição. Aconselhamos que seja realizado ao menos um check film de cada campo a ser tratado como meio de confirmar o campo de tratamento e documentação do procedimento realizado. Campos muito complexos, como a irradiação de mantle , poderão exigir um novo portal film por semana até o final do tratamento. A realização destes procedimentos aumenta a precisão e permite uma certa confiabilidade em que sejam tratadas as áreas de interesse, poupando eventuais áreas nobres. O avanço tecnológico trouxe novas fronteiras também para a verificação do tratamento com a criação dos check films digitais. Os portais digitais são uma alternativa onde as imagens são captadas digitalmente durante o tratamento e ficam disponíveis para verificação digital com o portal de planejamento. O uso do portal digital requer material técnico próprio muito dispendioso, de forma que apenas poucos instituições no Brasil dispõem desta tecnologia. a) Vantagens e Desvantagens das Técnicas Disponíveis: Quando se dispõe de alternativas diferentes para execução de uma mesma atividade, deve43
Acelerador linear com portal digital
O principal argumento a favor do check film radiográfico é o seu custo de obtenção quando comparado à opção digital, bem como a duração dos filmes. A lei brasileira determina o arquivamento da documentação de tratamento radioterápico por 20 anos. A principal desvantagem é a aquisição tardia da imagem. O check film radiográfico nunca é realizado durante a aplicação do tratamento e sim antes ou depois do mesmo, podendo não corresponder à realidade. Outro aspecto negativo importante é a dependência da revelação e a possível perda de qualidade que esse procedimento pode proporcionar. Ainda devemos ressaltar que a análise desses filmes é feita de modo subjetivo, sem parâmetros de imobilização consistentes.
Check Film e Portal Film Para o check film digital: Vantagens Imagem em tempo real Aquisição de múltiplas imagens Capacidade de processamento digital para otimização da imagem Comparação numérica entre o filme de planejamento e filme de tratamento Fácil integração em rede com os dados do tratamento de cada paciente Desvantagens Custo do equipamento Deterioração do arquivo magnético de imagem com o tempo Fragilidade do equipamento Dependência eletrônica Inconveniente de interpretar as imagens em um monitor Contínuas atualizações de software (mais custo) Necessidade de manutenção especializada O check film digital encontra a sua maior resistência no custo de aquisição e de manutenção dos equipamentos. Funcionalmente possui recursos superiores à alternativa radiográfica pela capacidade de comparação parametrizada com filmes de planejamento, pelos recursos digitais para otimização da imagem, além da capacidade de aquisição da imagem em tempo real durante o tratamento.
Como fazer um check film radiográfico?
a) O paciente é colocado na posição de tratamento de acordo com o planejamento liberado pelo médico. b) Colocação do chassi contendo filme oncológico em posição oposta à fonte de radiação. Em alguns aparelhos isso deve ser feito através da utilização de suporte especial se não dispuserem de suporte colocação do filme (fig 2). c) Colocação da bandeja de referência para comparação de resultados. d) Medição da distância fonte filme para determinação da magnificação da imagem radiográfica. e) Determinação do regime de exposição de acordo com o equipamento. O filme será obtido em duas fases, uma com campo aberto e outra somente com o campo de tratamento. f) Disparar feixe. g) Revelação do filme. h) Interpretação da imagem pelo médico. i) Continuidade do tratamento
Como fazer um Portal film?
a) O paciente é colocado na posição de tratamento com os campos e proteções definidos pelo médico, com todas as alterações possíveis já realizadas (posição final para tratamento). b) Colocação do chassi contendo filme convencional (se simulador) ou oncológico (quando sem simulador) em posição oposta à fonte de radiação. c) Medição da distância fonte filme para determinação da magnificação da imagem radiográfica. d) Medição da espessura do paciente no centro do campo. e) Determinação do regime de exposição de acordo com o equipamento disponível e dos parâmetros da imagem a ser obtida. (ex.: visualização óssea x partes moles) f) Disparar feixe. g) Revelação do filme. h) Interpretação da imagem pelo médico. i) Liberação do paciente para tratamento.
Suporte para check film
Como fazer um check film digital?
a) O paciente é colocado na posição de tratamento de acordo com o planejamento liberado pelo médico. b) Determinação do esquema de portal pelo software segundo a técnica pré-determinada, considerando a separação no centro do campo.
Check Film e Portal Film c) Aquisição da imagem. d) Otimização digital da imagem conforme a necessidade. e) Interpretação da imagem pelo médico baseada nas referências do portal de planejamento. f) Alterações conforme resultados. g) Continuidade do tratamento.
Check film de caso de pulmão
b) Colo uterino Neste tratamento, a figura 6 apresenta o filme de planejamento do simulador com o limite inferior mais baixo que o usual devido à extensão de doença para o terço inferior de vagina. Na figura 7 apresentamos o check film radiográfico realizado na 1a semana de tratamento. Observe a congruência no posicionamento dos campos de acordo com as referências ósseas. Nesse caso foi utilizada exposição de 2 UM em campo fechado e 2 UM em campo aberto, em acelerador linear de 6 MeV e separação de 22 cm.
Check film digital com comparação de posicionamento segundo referências ósseas
Exemplos de Check Film Radiográfico
a) Pulmão Neste tratamento de pulmão, a figura 4 apresenta o filme de planejamento do simulador com a proteção posicionada de acordo com o médico. Na figura 5 apresentamos o check film radiográfico realizado na 1 a semana de tratamento. Observe a congruência no posicionamento dos campos e da proteção. Nesse caso foi utilizada exposição de 1 UM em campo fechado e 2 UM em campo aberto, em acelerador linear de 6 MeV e separação de 18 cm.
Portal film de caso de colo uterino
Portal film de caso de pulmão 45
Check Film e Portal Film
Check film de caso de colo uterino
Check film de caso de cabeça e pescoço
c) Cabeça e Pescoço: - Paciente portador de neoplasia de laringe com envolvimento grosseiro de linfonodo cervical planejado para receber tratamento em unidade de cobaltoterapia, com campos paralelos opostos: na figura 8 mostramos o portal radiográfico realizado na simulação de tratamento onde pode-se observar referências radiopacas da doença cervical. Já a figura 9 apresenta o check film realizado na 1a semana de tratamento, cuja qualidade é inferior à observada no check film do acelerador linear, devido à penumbra própria do feixe. Nesse caso foi utilizada exposição de 0,01 min em campo fechado e 0,01 min em campo aberto, com energia de cobalto e separação de 11 cm. Foi colocada proteção no cristalino para evitar radiação espalhada em campo aberto.
d) Mama (Fossa supra-clavicular e axila posterior): - Tratamento de paciente portadora de neoplasia de mama com indicação de irradiação de cadeias ganglionares loco-regionais: na figura 10 apresenta-se o portal film do campo da fossa supra-clavicular e na figura 11 o campo do boost axilar posterior. Na figura 12 observa-se o check film realizado na 1 a semana de tratamento com referência dos dois campos de tratamento. Nesse caso foi utilizada exposição de 1 UM para ambos os campos fechados e 2 UM para o campo aberto, com energia de fótons de 6 MeV e separação de 14 cm no DAP da axila.
Portal film de caso de cabeça e pescoço
Portal film de caso de cabeça e pescoço
Check film de caso de cabeça e pescoço 46
Check Film e Portal Film
Check film dos dois campos acima descritos
e) Pelve com MLC: Paciente com tumoração pélvica abordada com quatro campos (box) e colimadores de lâminas múltiplas (MLC). A figura 13 representa um portal film de reconstrução digital (DRR) de tomografia com o GTV definido e a representação do MLC. Na figura 14 observa-se o check film do campo anterior representado. Atenção aos degraus da proteção correspondentes às lâminas do MLC.
Portal film de tratamento de pelve
Check film de caso de tratamento de pelve 47
Planejamento Sem Simulador
Planejamento Sem Simulador
Introdução
A radioterapia moderna oferece uma série de acessórios e equipamentos que auxiliam na programação dos tratamentos. Estes equipamentos porém não estão disponíveis em grande escala, e , quando disponíveis, são melhor utilizados se aplicados os conhecimentos de anatomia topográfica. Estes conhecimentos são fundamentais no planejamento sem simulador, pois além de reduzirem o tempo de simulação implicam em menor uso de filmes radiográficos. No decorrer desse capítulo você vai conhecer as etapas da programação sem simulador. topográfica. Na prática clínica, embora pouco recomendado, é ainda comum a localização de corpos vertebrais de forma manual objetivando tratamento radioterápico. Nesses casos, a apófise espinhosa é o principal ponto de palpação e identificação dessas estruturas. Com a identificação das vértebras, é possível estabelecer diversos planos e sua correlação com estruturas internas. Desta maneira é importante conhecer as variações encontradas nas vértebras, como pode ser observado na figura 1 (A e D) , onde as apófises espinhosas das vértebras cervicais de C1 a D3 e todas as vértebras equivalem à parte inferior do corpo vertebral correspondente. As vértebras dorsais de D4 a D7, no entanto, têm sua apófise espinhosa palpável na metade do corpo vertebral subsequente. Da vértebra D8 até a D12, a apófise espinhosa correspondente equivale ao término do corpo vertebral subseqüente (- B e C). Estas variáveis anatômicas têm implicação na definição do GTV (volume tumoral grosseiro). No planejamento de um campo na coluna torácica por exemplo, a margem mínima aceitável seria de um corpo vertebral superior e outro inferior. A correlação dos corpos vertebrais favorece a localização de estruturas superficiais e viceversa. Observando a figura 2 , vemos por exemplo que um plano traçado na altura do palato equivale à altura do forame magno, ponto que separa o conteúdo cerebral da medula espinhal. Vemos ainda que traçando um plano na altura do osso hióide, encontraremos a metade do corpo vertebral de C3. Se nós desejarmos fazer uma localização da fossa posterior por exemplo, cujo limite superior é o tentório cerebelar e o inferior inclui o corpo de C1, estas noções já auxiliariam bastante. O nível superior da cartilagem tireóide , pela palpação, corresponde a um plano que identifica a transição das vértebras C3-C4; inferiormente, esse plano define a transição das vértebras C5-C6. A cartilagem cricóide que também é palpável encontra-se ao nível de C6. A identificação da 6ª vértebra cervical é muito importante porque neste nível passam diversas estruturas, e é um ponto divisor para diversos órgãos a saber(figura 3): 1. Termina a faringe e inicia o esôfago; 2. Termina a laringe e inicia a traquéia; 3. O músculo omohioideo cruza a artéria carótida primitiva;
Tópicos
1. Noções de anatomia topográfica. 2. Programação baseada apenas na anatomia topográfica. 3. Programação com Raio X . 4. Programação com Raio X adaptado. 5. Programação baseada em imagens de Raio X 6. Programação baseada em imagens de tomografia computadorizada. 1. Noções de Anatomia Topográfica. O conhecimento da anatomia topográfica é muito importante em todos os ramos da medicina . A anatomia topográfica ou superficial, trata da projeção das principais estruturas anatômicas sobre a superfície do corpo humano, independente de estarem localizadas superficial ou profundamente. A intensidade do conhecimento varia de acordo com a necessidade do profissional. Sob o ponto de vista do técnico de radioterapia, não é necessário o conhecimento de detalhes das estruturas, tais como sua origem, inervação, vascularização, etc. Porém, é de extrema importância o conhecimento da localização e das relações entre as estruturas. O desconhecimento da anatomia topográfica pode representar um obstáculo para a integração da equipe de radioterapia na agilização das programações e na detecção de erros de programação e/ou localização. Nível Anatômico dos Corpos Vertebrais Entre todos os órgãos do corpo humano, os ossos, devido a sua consistência, imobilização e localização superficial são os melhores referenciais para a aplicação da anatomia
Planejamento Sem Simulador 4. A artéria tireoidea inferior cruza por trás a artéria carótida primitiva; 5. O gânglio simpático cervical se encontra atras da artéria tireoidea inferior; 6. O nervo laringeo inferior entra na laringe; 7. A artéria vertebral entra no forame transverso da sétima vértebra. Logo abaixo da cartilagem cricóide, encontramos a sétima vértebra cervical. Este é o ponto mais alto do ducto torácico (figura 4). Este fato tem importância na programação de irradiação da supra-clavicular esquerda, onde o limite superior mínimo tem que estar no nível da transição de C6-C7. Neste nível também se encontra o istmo da glândula tireóide (figura 5). Um pouco abaixo do istmo da glândula tireóide fica a primeira vértebra dorsal (D1). Na altura da primeira vértebra dorsal estão localizados os ápices pulmonares. A fúrcula esternal, estrutura da borda superior do osso manúbrio esternal, se localiza ao nível de D2. A quarta vértebra dorsal representa, assim como a sexta vértebra cervical, um ponto importante pelas estruturas ali relacionadas (figura 6) . 1. Ângulo do esterno (ângulo esternal, ângulo de Louis); 2. Segunda cartilagem costal; 3. Uma linha arbitrária separa o mediastino superior do mediastino inferior; 4. Ponto de encontro das pleuras direita e esquerda; 5. Término da aorta ascendente e início do arco aórtico e também a aorta descendente; 6. Termina a traquéia; 7. Inicia os brônquios principais. Nas figuras 7 e 8, identifica-se a relação do esterno e das vértebras torácicas com a traquéia e os andares mediastinais. A vértebra D4 corresponde à carina em um plano transverso com o ângulo esternal. No tórax, da quinta até a sétima vértebra, identifica-se o ducto torácico cruzando o esôfago da direita para a esquerda. O ângulo inferior da escápula se encontra ao nível de D7 (figura 12). A oitava vértebra torácica também marca o ponto em que a veia cava passa através do diafragma (figura 16). A nona vértebra torácica corresponde ao nível da articulação xifoesternal. A vértebra D10 está ao nível do hiato esofágico e D12 se encontra ao nível do orifício aórtico do diafragma, através do qual passam a aorta, o conduto torácico e veia ázigos (figura 11). Ao nível da primeira vértebra lombar se encontra o plano transpilórico, que pode ser definido como a metade da distância entre o
ângulo de Louis e a sífise púbica (figura 9). Nesta topografia, conforme pode ser observado na figura 10, encontramos as seguintes estruturas: 1. O piloro do estômago se encontra imediatamente acima e à direita da linha média. 2. A curvatura duodeno-jejunal se encontra à esquerda e imediatamente abaixo da linha média. 3. O pâncreas se encontra na mesma altura. 4. A artéria mesentérica se desprende da aorta. 5. Hilos renais. 6. As artérias ilíacas se originam da aorta imediatamente acima 7. As artérias renais se originam da aorta imediatamente abaixo. O conhecimento destas relações juntamente com o conhecimento dos quadrantes abdominais (figura 15) é de extrema importância na determinação das áreas a serem irradiadas. Ao nível da segunda vértebra lombar, termina a medula espinhal, e iniciam-se o ducto torácico e a veia azigos(figura 13). A terceira vértebra lombar se encontra ao nível do plano subscostal. Ao nível da quarta vértebra lombar, termina a aorta à esquerda da linha média, iniciam-se as artérias ilíacas primitivas no correspondente do ponto mais alto da crista ilíaca. Este é um ponto excelente para se localizar a quarta vértebra, permitindo calcular a altura das outras vértebras (figura 17). Na altura da cicatriz umbilical também passa o plano transumbilical (figura 14). Ao nível da quinta vértebra lombar se encontram as cristas ilíacas, terminam as veias ilíacas primitivas, a veia cava inferior à direita da linha média. Ao nível da segunda vértebra sacra, se encontram as espinhas ilíacas pósterosuperiores, termina o espaço subaracnoideo e inicia-se o filum terminale. As espinhas ilíacas póstero inferiores estão localizadas na altura da terceira vértebra sacra, onde também termina o cólon descendente e se inicia o reto (figura 18). Na prática clínica, são comuns referências aos planos tóraco-abdominais. O conhecimento destes planos favorece a correlação com as estruturas importantes. Planos Verticais Torácicos Anteriores: Linha Média: Se refere à linha média verdadeira, tanto no seu aspecto anterior (da fúrcula esternal até a sínfise púbica) como posterior, seguindo o trajeto das apófises espinhosas. Linha esternal lateral: Se refere a uma linha que se estende paralelamente ao osso esterno em sua borda lateral.
Planejamento Sem Simulador Linha para esternal: É uma linha vertical, situada na metade exata entre as linhas esternal e clavicular média. Linha clavicular média: É uma linha que se traça perpendicularmente desde o ponto médio da clavícula até a cartilagem costo-esternal anterior. Laterais e posteriores: De todos estes planos, sem dúvida, as linhas referentes à região axilar têm maior importância prática (figura 19). Linha axilar anterior: É uma linha vertical que se inicia na prega anterior da axila e se situa na borda lateral do músculo peitoral maior. Linha axilar media: É uma linha vertical traçada ao longo da região média da axila. Linha axilar posterior: É uma linha vertical que se inicia na prega posterior da axila e se situa na borda lateral do músculo grande dorsal. Linha escapular: É uma linha vertical que vai pelo ângulo inferior da escápula, estando o indivíduo de braços fletidos. Planos Horizontais Torácicos Anteriores: Plano do ângulo esternal: É uma linha horizontal na parte anterior do ângulo esternal. Equivale ao nível da 4ª vértebra torácica e tem portanto relação com todas as estruturas listadas previamente. Plano do xifoesternal: É uma linha horizontal que passa no ponto da articulação xifoesternal. Equivale ao nível da 9ª vértebra torácica. Posteriores: Plano da espinha da escápula: Equivale a uma linha horizontal traçada ao nível da raiz da escápula. Equivale ao nível da 3ª vértebra torácica. Plano do ângulo inferior da escápula: Equivale a uma linha horizontal traçada ao nível do angulo inferior da escápula. Equivale ao nível da 7ª vértebra torácica . Planos Verticais Abdominais Anteriores. Linha média: Linha vertical se estendendo do
processo xifóide até a sínfise púbica. Linha semilunar: Plano vertical curvo que corresponde à borda lateral da bainha do reto abdominal. Plano paracentral: É um plano vertical situado na metade da distância entre a linha média e a espinha ilíaca antero-superior. Planos Horizontais Abdominais Plano transpilórico: Plano horizontal que se localiza na metade da distância entre o bordo superior da sínfise púbica e a fúrcula esternal. Se encontra ao nível de L1 e se relaciona com todas as estruturas citadas previamente (figura 9). Plano Subcostal: Plano horizontal que se localiza na bordo superior das costelas flutuantes. Se encontra ao nível de L3 (figura 14). Plano Umbilical: Plano horizontal que se encontra à altura do umbigo e normalmente da 4ª vértebra lombar (figura 14). O abdome é dividido em 9 áreas a saber pela interseção dos planos verticais paracentrais esquerdo e direito com os planos transpilórico e transtubercular. Na parte superior, iniciando da direita para esquerda, encontramos o hipocôndrio direito, epigástrio, hipocôndrio esquerdo. Na parte média, flanco direito , umbilical e flanco esquerdo. Na parte inferior, fossa ilíaca direita, hipogástrio e fossa ilíaca esquerda (figura 15). Como correlacionar estruturas internas com a superfície abdominal ? Fígado: O contorno do fígado pode projetar-se na parede abdominal com a ligação dos seguintes pontos: 1) 1-2 cm abaixo do mamilo direito e esquerdo; 2) No ponto de articulação da oitava cartilagem costal com a sétima cartilagem costal à esquerda; 3) No ponto paracentral ou de articulação da oitava cartilagem costal com a nona cartilagem costal à direita; 4) Uma linha seguindo a margem costal direita. Estômago: O contorno do estômago pode projetar-se na parede abdominal com a ligação dos seguintes pontos: 1) Ponto ao nível da 12 vértebra torácica a 2-3 cm de distância à esquerda da linha média (cárdia) 2) Um ponto ligeiramente acima do plano transpilórico a dois dedos a direita da linha média
Planejamento Sem Simulador (piloro). 3) A grande curvatura segue paralela a margem costal direita. 4) A pequena curvatura é desenhada na conexão dos pontos 1 e 2 com angulação estimada. Rins: O contorno dos rins pode ser projetado na parede abdominal, traçando o espaço quadrangular de Morris da seguinte maneira: 1) Traçando linha horizontal ao nível da 11ª vértebra torácica; 2) Traçando linha horizontal ao nível da 3ª vértebra lombar; 3) Traçando uma linha vertical a um dedo de distancia da linha media direita e esquerda; 4) Traçando uma linha vertical 5 cm partindo da linha média para os lados da mesma. Assim, fica formado um espaço em quadrilátero e os rins podem ser desenhados dentro destes espaços atendendo ao formato original. Baço: O baço fica normalmente situado na parte posterior da 10ª costela. RECOMENDAÇÃO IMPORTANTE: Os conhecimentos de anatomia topográfica em radioterapia têm por finalidade otimizar os procedimentos de localização e planejamento, com redução de tempo e de custo de programação. Devem ser utilizados de forma exclusiva somente na total ausência de recursos de confirmação das impressões, por representar método susceptível de variações anatômicas em decorrência de idade, doenças associadas ou distorções individuais. 2. Programação baseada apenas na anatomia topográfica Esta modalidade de programação é plenamente aceitável quando o volume de tratamento é superficial e visível, como exemplo no planejamento dos tumores de pele, irradiação de parede torácica após mastectomias, situações tratáveis com campo direto ou tangenciais. Quando o volume de tratamento não é superficial, na maioria das vezes se requer mais de um campo de tratamento e dependendo da profundidade do tumor, a programação de um lado pode não corresponder a do outro lado. Veja o exemplo da divergência de um feixe e analise as intercessões nele inseridas. Como podemos observar, programações baseadas em anatomia topografia, são levados em consideração os órgãos de referência externos.
Comparação entre tamanhos de campos com SSD diferentes
Embora esta modalidade de programação tenha sido amplamente utilizada, ela representa um método ultrapassado e todos os esforços devem ser dispensados na tentativa de melhorar o sistema de planejamento. Durante este curso, você terá a oportunidade de conhecer todos os métodos de programação. São medidas para assegurar melhor resultado com a utilização de programação baseada em anatomia topográfica: Conhecimento de acessórios: ex. espessômetro Mensuração e definição de contornos Check film 3. Programação com Aparelho de Raio
X
As programações com Raio X significam um passo a frente quando comparadas às programações baseadas em anatomia topográfica. O conhecimento de anatomia topográfica é indispensável sob o ponto de vista técnico e econômico. A vantagem deste método é que ele favorece a projeção na pele da estrutura de interesse, podendo utilizar qualquer aparelho de raios-x e , em se utilizado filme de verificação do planejamento no aparelho, podemos alcançar alto nível de precisão.
Planejamento Sem Simulador Acessórios Fita de esparadrapo com material radiopaco flexível, dispostos de centímetro em centímetro; Caneta dermográfica; Bandeja gradeada; Fita adesiva ou esparadrapo; Suporte de sustentação (quando necessário). . Etapas (Programação com Fita Referência) 1) O médico decide tratar, define volume de tratamento, distribuição de campos, aparelho de tratamento. 2) O técnico providencia acessórios. 3) O técnico posiciona o paciente na posição de tratamento, de forma contida porém confortável, com o laser do Raio X coincidindo com linha média. 4) Estando o paciente alinhado, o técnico desvia o laser do Raio X para a área a ser irradiada, tentando projetar o indicador luminoso do Raio X o mais próximo do futuro campo de tratamento. 5) A fita centimetrada deverá ser colocada na pele do paciente, seguindo o centro do campo do raio-x, normalmente uma cruz. 6) O ponto de intercessão da fita deverá ser delineado na pele do paciente, assim como um ponto de referência obtido pelas graduações verticais. 7) O paciente deve receber uma exposição mantendo respiração normal. 8) A distância fonte-filme deve ser conhecida e registrada. 9) O médico marcará no filme o campo necessário 10) O técnico correlaciona as marcas do filme com as da fita, transfere para a pele do paciente o campo marcado. 11) O técnico copia campo da pele do paciente em transparência. 12) O técnico tatua o centro do campo e pelo menos um limite, horizontal ou vertical. 13) O técnico ajusta distãncia seguindo a técnica para tratamento em SSD ou SAD. 14) O médico preenche ficha de tratamento 15) O físico calcula a ficha. 16) O técnico faz check filme no aparelho. 17) O médico libera tratamento. A programação com bandeja gradeada segue passos semelhantes aos da programação com fita. A bandeja pode ser colocada no cabeçote do aparelho ou diretamente na pele do paciente. Etapas (Programação Gradeada): com Bandeja 2) O técnico providencia acessórios. 3) O técnico posiciona o paciente na posição de tratamento, de forma contida porém confortável, com o laser do Raio X coincidindo com linha média. 4) Estando o paciente alinhado, o técnico desvia o laser do Raio X para a área a ser irradiada, tentando projetar o indicador luminoso do Raio X o mais próximo do futuro campo de tratamento. 5) A bandeja gradeada fenestrada é inserida no aparelho ou aderida na pele do paciente. 6) O Paciente deve receber uma exposição mantendo respiração normal. 7) A distância fonte-filme deve ser conhecida e registrada. 8) O médico marcará no filme o campo necessário 9) O técnico correlaciona as marcas do filme com as da bandeja, transfere para a pele do paciente o campo marcado. 10) O técnico copia o campo da pele do paciente em transparência. 11) O técnico ajusta distância seguindo a técnica para tratamento em SSD ou SAD. 12) O técnico atua centro do campo e pelo menos um limite, horizontal ou vertical. 13) O médico preenche a ficha de tratamento. 14) O físico calcula a ficha. 15) O fécnico faz check filme no aparelho. 16) O médico libera o tratamento. 4. Programação com Aparelho de Raio X Adaptado. A programação com aparelho raio X adaptado segue os mesmos passos da programação com Raio X. A diferença e vantagem é que o cabeçote do Raio X pode ser mobilizado para cima e para baixo, se adequando à distância da fonte até a pele do paciente e também da fonte até o alvo desejado. Passo a passo. 1. O radioterapeuta define a área a ser irradiada. 2. O radioterapeuta informa como será a distribuição de campo. Ex: campos paralelos e opostos. 3. O técnico posiciona paciente na mesa do aparelho. 4. O técnico seleciona acessórios necessários. 5. O técnico busca referências anatômicas. 6. O técnico mede os diâmetros ântero-posterior e látero-lateral. 7. Para o caso de tratamento SAD, o técnico define a distância da fonte até a pele de acordo com o aparelho a ser utilizado para tratamento dos pacientes. Cobalto: 80 metade do DAP; Acelerador: 100 metade do DAP . 8. O técnico usa escala desde a fonte até a pele do paciente. 9. O técnico coloca a fita milimetrada ou bandeja gradeada ( fita coincidindo com o X do aparelho),
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1) O médico decide tratar, define volume do tratamento, distribuição de campos, aparelho de tratamento.
Planejamento Sem Simulador e ou bandeja gradeada coincidindo com centro. 10. O técnico faz exposição, registra distância fonte filme. 11. O radioterapeuta marca no filme o PTV. 12. O técnico transfere para pele do paciente o campo a ser irradiado. 13. Para o caso de lesões em áreas visíveis (ex. face ou situações em que exijam muitas proteções), o centro do campo deve ser marcado de forma discreta, com tatuagem ou um X. 14. O filme de programação deve ser colocado no aparelho, na mesma distância. 15. Uma transparência deve ser inserida na bandeja do aparelho, e o filme deve ser copiado para esta transparência. 16. Para efetuar o tratamento, o técnico posiciona o paciente.

Oficina em Radioterapia

Oficina em Radioterapia

 Chumbo Metal de alta densidade utilizado para atenuação do feixe de radiação. Seu ponto de fusão elevado (327o C) torna sua utilização mais complicada no dia-a-dia de um serviço de radioterapia. Devido à alta densidade, a espessura de 5 HVL de uma proteção de chumbo é de 5 cm, e, portanto menor do que a necessária quando da utilização do alloy. Lâminas mais finas, devido a sua maleabilidade, são mais fáceis de ser utilizadas como proteções para feixe de elétrons, pois não precisam ser derretidas. Proteções de chumbo confecionadas para tratamento com elétrons de um tumor de lábio inferior. Facilidade no corte do isopor através de um fio metálico aquecido implica em agilidade na confecção das proteções. Existem equipamentos específicos para a confecção desse bloco.
Bloco de isopor
Gesso Material para fazer moldes negativos para confecção de acessórios padronizados como máscaras, suporte de bolus, etc. Para sua utilização basta misturar o material disponibilizado comercialmente em forma de pó ou ataduras com água, moldá-lo e esperar secar. Pode ser utilizado também como matéria prima básica do acessório a ser construído. A figura 9 mostra um recipiente com gesso em pó e a figura 10 um suporte para tratamento de crânio neuroeixo confecionado com gesso e isopor.
Chumbo sendo cortado
Gesso em pó
Chumbo para proteção de corpos alveolares
d) Isopor Material polímero utilizado para confecção das proteções com alloy. Funciona como moldura para a liga metálica liquefeita. Este material é depositado em recipiente de isopor até que, com o resfriamento, se solidifique. A
Suporte para tratamento de crânio neuroeixo em gesso e isopor
Oficina em Radioterapia acrílico Material utilizado para fazer máscaras de imobilização que vem sendo substituído pelas telas termoplásticas. A confecção de máscaras com acrílico é um processo demorado, relativamente complexo e trabalhoso. g) Telas Termoplásticas Material polímero que possui a propriedade de amolecimento quando aquecido e assume novamente a rigidez tão logo resfriado. É disponibilizado comercialmente em forma de placas com moldura plástica de suporte. Tem seu uso crescente em radioterapia na confecção de máscaras e suportes de imobilização. Seu processo de confecção será abordado mais adiante no capítulo.
Equipamentos
Existem equipamentos essenciais para o funcionamento de uma oficina de radioterapia e outros que agilizam sua rotina e imprimem qualidade ao acessório confeccionado. São alguns desses equipamentos: a) Cortador de Isopor O equipamento consiste em uma base luminosa onde é posicionado o portal de planejamento com as proteções desenhadas. Em uma estrutura superior fica um suporte para colocação de uma placa de isopor com a espessura correspondente ao HVL do material da proteção a ser utilizado (ex.: 7 cm para alloy). Uma haste metálica fixa a um eixo central possui um fio fino, também metálico, ligado a um sistema elétrico para aquecimento. Esse fio vai cortar o isopor conforme a divergência do feixe de radiação. Nesse equipamento é fundamental o conhecimento da distância da bandeja e da fonte de radiação, pois disso depende a divergência. No final desse capítulo serão abordados aspectos de divergência e magnificação. A figura 13 apresenta um cortador de isopor com filme posicionado, (observe o padrão de divergência da haste metálica).
Frame termoplástico para cabeça e pescoço
Frame termoplástico para mama Cortador de isopor
Oficina em Radioterapia máquina para derreter alloy Este equipamento é uma sofisticação do processo metalúrgico de derreter a liga de alloy em cadinhos ou panelas. Consiste em um recipiente equipado com resistência elétrica que derrete e mantém o alloy em seu estado líquido. Anexada a este recipiente está uma torneira, também equipada com resistência elétrica, por onde sai o alloy para preencher as molduras de isopor confeccionadas para proteções. A base desta mesa é refrigerada para promover um resfriamento mais rápido do bloco. As figuras 14 a 16 apresentam o alloy sólido sendo derretido e depois depositado em moldura de isopor previamente cortada no equipamento anteriormente descrito. Já na figura 17 visualizamos uma máquina para alloy também preenchendo uma moldura de isopor.
Máquina de alloy
Bandeja para aquecimento de máscaras Consiste em um equipamento com resistência elétrica que mantém a água aquecida para confecção das máscaras termoplásticas. Alternativas podem ser utilizadas sem prejuízo da qualidade e sem maiores custos de aquisição do equipamento. Uma bacia metálica com água quente ou mesmo uma pia fechada e cheia de água quente podem funcionar da mesma maneira. A bandeja elétrica para aquecimento de máscaras, apresentam alternativas ao seu uso.
Bandeja elétrica para aquecimento de máscaras
Processo de derretimento do allloy e connfecção do bloco de proteção 66
Bacia sendo preenchida por água quente
Oficina em Radioterapia
Pia com água quente
 Máquina de vácuo
 Cortador de blocos para elétrons É um equipamento para cortar o isopor que servirá de moldura para confecção do bloco de allloy específico para elétrons, que não necessita de grande espessura devido às propriedades específicas dessa energia. O princípio é o mesmo do cortador de isopor convencional onde um fio metálico aquecido corta o isopor
Exemplos de Atividades na Oficina
Esta seção abordará algumas das atividades do técnico em uma oficina de radioterapia, utilizando os materiais e os equipamentos descritos anteriormente. a) Confecção de máscara termoplástica 1. O paciente é posicionado ou na oficina ou no simulador de forma confortável e de acordo com as necessidades do tratamento, utilizando ou não outros acessórios específicos. 2. A água deve estar aquecida no caso da utilização de alternativas à bandeja de aquecimento elétrico. 3. Escolher a máscara de acordo com a área a ser imobilizada (ex.: cabeça e pescoço, mama, pelve, etc.). 4. Colocar a moldura da máscara na água até observar amolecimento da mesma. Não há tempo ideal, mesmo porque este depende da temperatura da água. Apesar disto o processo é bem rápido. 5. Retirar a máscara da bandeja (tomar cuidado para não se queimar). 6. Escorrer o excesso de água e esperar que a temperatura da máscara torne-se tolerável pelo paciente (cuidado para não queimar o paciente). 7. Repousar a máscara na área a ser imobilizada moldando os contornos do paciente, e fixá-la ao suporte anexo. 8. Esperar a secagem e o endurecimento da mesma. As figuras 23 a 26 exemplificam a confecção de uma máscara em paciente para tratamento de cabeça e pescoço.
 Cortador de elétrons
 Máquina de vácuo para máscaras acrílicas É uma máquina que funciona fazendo vácuo sobre molde de gesso em negativo e moldando contornos em placa acrílica devidamente aquecida. Seu uso vem caindo devido ao processo rápido e confiável das máscaras termoplásticas. A figura 22 apresenta um equipamento deste tipo, onde o orifício central é o local onde se coloca o molde negativo de gesso, sobre o qual é posicionada a placa acrílica.
Oficina em Radioterapia b) Confecção de bloco de proteção Para o entendimento integral deste processo são necessários conhecimentos de magnificação e divergência abordados a seguir: Divergência / Magnificação As dimensões das imagens registradas em uma radiografia variam com a distância em que o filme é colocado da fonte de radiação. As dimensões no filme vão ser sempre maiores que as do paciente pelo simples fato de que a distância entre a fonte e o chassi vai ser sempre superior à distância da fonte ao paciente. Esta magnificação depende de diversos fatores, como a geometria do feixe, distância do paciente, e distância do filme que registra a imagem. Para melhor compreensão, devemos comparar o feixe de radiação com um feixe de luz. A divergência do feixe é diretamente proporcional à distância do foco luminoso. Por exemplo, considere um foco luminoso que a 50 cm da lâmpada possui 20 cm de diâmetro. Se a distância da lâmpada for aumentada para 100 cm, este diâmetro será magnificado para 40 cm. O cálculo é baseado em regra de três simples.
Máscara termoplástica rígida
Máscara termoplástica em água quente
Máscara termoplástica amolecida
Representação gráfica de um problema de magnificação
Como em radioterapia raciocinamos sempre em função de campo de tratamento, fazemos uma comparação. Qual seria o tamanho de um campo de irradiação 10 x 10 na distância (SSD) 80 cm, quando esta distância passou a ser 100 cm?
Posicionamento da máscara sobre o paciente
Oficina em Radioterapia Tamanho do campo no SSD1 = SSD1 Tamanho do campo no SSD 2 = SSD2 10 = 80 x 100 x= 10 x 100 80
Resposta : x = 12,5 logo o campo vai ser 12,5 x 12.5 cm
São etapas da confecção dos blocos de proteção. 1. O médico encaminha o filme para oficina com proteções desenhadas e informações da distância fonte filme e do aparelho de tratamento. 2. O técnico consulta a distância da bandeja do aparelho escolhido e posiciona um bloco de isopor com a espessura compatível à necessária pelo material a ser utilizado como atenuador no suporte de isopor do seu cortador. 3. O filme é posicionado e fixado na base luminosa, com o centro do campo alinhado ao centro da mesa. 4. O técnico acompanha a borda da proteção com o braço metálico, acionando a corrente elétrica para aquecer o fio e cortar o isopor. 5. É retirado o miolo do isopor cortado para que este assuma a forma de uma moldura. Eventualmente é necessária a fixação das bordas dessa moldura com fita adesiva para maior segurança para o preenchimento com alloy . 6. Aquecimento do alloy em cadinho, panela ou máquina de alloy . 7. Preenchimento da moldura com alloy . No caso de proteções para campos oblíquos ou laterais, na ausência de fita adesiva especial (para fixação destas proteções à bandeja) pode-se colocar parafusos metálicos para fixação antes do resfriamento total do alloy . 8. Secagem e endurecimento do bloco. 9. Retirada da moldura de isopor. 10. Limagem das bordas da proteção. Encaminhamento da proteção ao aparelho para realização de check film .
Técnico cortando isopor conforme desenho no filme
Isopor no suporte sendo cortado pelo fio metálico aquecido
Miolo do isopor retirado com correspondente na moldura
Portal film Moldura preenchida com alloy 69
Oficina em Radioterapia
Proteção sendo retirada da moldura
Proteção sendo limada
Proteção pronta
Check film no aparelho
Ortovoltagem e Telecobaltoterapia
Ortovoltagem e Telecobaltoterapia
 EQUIPAMENTOS DE ORTOVOLTAGEM E TERAPIA SUPERFICIAL  Histórico e evolução dos aparelhos
O papel da ortovoltagem nos primórdios da radioterapia externa Os equipamentos de ortovoltagem, também conhecidos como equipamentos de terapia profunda, foram as primeiras máquinas utilizadas em larga escala para tratamentos de radioterapia externa. Todos os padrões básicos de doses terapêuticas, fracionamentos, doses de tolerância, dosimetria clínica e física e técnicas de localização foram obtidos a partir da experiência acumulada com a utilização desses equipamentos. Por isso podemos afirmar que a ortovoltagem e a terapia superficial constituíram a base primária sobre a qual foram estabelecidos todos os princípios da radioterapia moderna. Principais modelos e fabricantes de equipamentos de ortovoltagem Durante a era da ortovoltagem, assim como hoje em dia, algumas companhias de renome primaram pela construção e comercialização do que houve de mais avançado e mais popular nesses equipamentos. Nas décadas 40-60 os fabricantes e modelos de grande popularidade foram: SIEMENS Stabilipan I - Ortovoltagem até 200/ 250KV Stabilipan II - Ortovoltagem até 300 KV Isocêntrico (pendular) Dermopan I e II - Terapia Superficial de 20KV até 60KV PHILIPS RT250 - Ortovoltagem até 250KV RT100 - Terapia Superficial até 100KV RT50 - Terapia Superficial até 50KV Metalix - Terapia Superficial até 50KV (Chaoul) WESTINGHOUSE Quadrocondex 200 KV e Quadrocondex 250KV - Ortovoltagem até 200KV e 250KV GENERAL ELECTRIC Maximar 400KV - Ortovoltagem unitanque até 400KV KX 10 - Terapia Superficial até 100KV A crise da ortovoltagem com o aparecimento do Cobalto 60 e dos Aceleradores Lineares Com o aparecimento dos aparelhos de Cobalto 60 na década de 60 e posteriormente com o lançamento dos Aceleradores Lineares para uso médico, que se popularizaram a partir do final da década de 60, os equipamentos de ortovoltagem não conseguiram manter seu lugar ao sol devido às características físicas, desses novos equipamentos revolucionários para a época, tais como um maior poder de penetração (%DP). Os equipamentos de ortovoltagem nos dias de hoje - perspectivas Recentemente (há cerca de 5 anos) algumas companhias resolveram relançar equipamentos de ortovoltagem, incorporando aos mesmos algumas novidades e dispositivos tecnológicos que não eram disponíveis então. Isso não quer dizer de modo algum que esses equipamentos foram relançados no mercado a fim de competir com os aparelhos existentes. Acontece que devido ao baixo poder de penetração, simplicidade de funcionamento e durabilidade do tubo de raios X, às vezes ainda existem aplicações e utilidades para tais máquinas, principalmente em locais onde a instalação de um acelerador linear de media ou alta energia com feixes de elétrons não é recomendada.
Princípios práticos de funcionamento e construção
O Gerador de Raios-X e a Estativa Fixa marcos fundamentais em teleterapia Os equipamentos de ortovoltagem e
Ortovoltagem e Telecobaltoterapia terapia superficial funcionam segundo os mesmos princípios eletrônicos dos aparelhos de raios X de diagnóstico, com: Gerador e retificador de alta tensão variável. Tubo de raios X de anodo fixo embutido em um cabeçote refrigerado a óleo. Controles da corrente de tubo (mA), kilovoltagem (KV) e tempo de tratamento. KV, mA, filtração e HVL em Ortovoltagem e Terapia Superficial Os principais parâmetros utilizados em ortovoltagem e terapia superficial são: KV - Kilovoltagem: Determina a energia (penetração) do feixe mA - Miliamperagem: Determina a corrente (rendimento) do feixe Filtração adicional:Determina o grau de qualidade do feixe HVL - camada semi-redutora: Valor utilizado pelo físico para cálculos e dosimetria Funcionamento básico dos equipamentos de Ortovoltagem e Terapia Superficial Desenho e construção dos tubos de raiosx de ortovoltagem e de terapia superficial Os equipamentos de ortovoltagem e terapia superficial funcionam exatamente como um aparelho de raios x. Primeiro aplica-se uma alta tensão em um transformador de alto ganho e potência. Com isso conseguimos gerar altavoltagem de até 400KV, em alguns casos. Como essa alta voltagem é alternada, ela precisa ser retificada antes de ser aplicado ao tubo de raios X. Depois de retificada, a alta voltagem é aplicada ao tubo causando a aceleração dos elétrons com a decorrente produção de raios X. Um dispositivo eletrônico (transformador de filamento) permite o controle da corrente do tubo (mA) e com isso pode-se escolher o rendimento adequado para o tratamento. O cronômetro serve para se determinar com exatidão o tempo de tratamento ao qual o paciente deve ser submetido. Colimação em Ortovoltagem e Terapia Superficial É muito comum a utilização de cones localizadores nos equipamentos de ortovoltagem e terapia superficial. Nesse particular eles se parecem um pouco com os feixes de elétrons dos Ac. Lineares. Existem também equipamentos que utilizam colimadores ajustáveis, embora isto não seja muito comum.
A utilização desses cones é principalmente devido à: maior precisão da determinação da distância fonte-pele; obtenção de uma penumbra bastante reduzida; simplificação da construção do cabeçote do equipamento; possibilidade de delimitação da área irradiada com máscaras de chumbo.
 Aplicações clínicas no passado e no presente
O papel da ortovoltagem na evolução da teleterapia Como já foi mencionado anteriormente, esses equipamentos foram as únicas armas que durante muitos anos os radioterapeutas dispuseram para tratamentos de radioterapia externa. Muitas técnicas e procedimentos hoje utilizados, em megavoltagem, exigiam um esforço considerável quando utilizados em ortovoltagem, principalmente devido às limitações de penetração do feixe, limitação do tamanho de campo e da taxa de dose. Por que a ortovoltagem cedeu lugar a megavoltagem? O poder de penetração dos equipamentos de megavoltagem é bem superior aos da ortovoltagem. Por isso, os esquemas de tratamento e composições de campo utilizadas com aparelhos de cobalto e Aceleradores Lineares produzem uma homogeneidade de dose e menor irradiação dos tecidos sadios em níveis incomparáveis aos da ortovoltagem. Veja abaixo uma tabela comparativa do poder de penetração a 10 cm de profundidade para feixes de ortovoltagem, cobalto e aceleradores lineares.
100 KV 40 cm SSD 11,9 % 140 KV 40 cm SSD 21,4 % 250 KV 40 cm SSD 29,5 % Co 60 80 cm SSD 56,4 % 6 MV 100 cm SSD 66,8 % 10 MV 100 cm SSD 74,8%
Além de tudo isso, os equipamentos de megavoltagem apresentaram uma característica do ponto de vista físico que foi fundamental para a evolução da radioterapia moderna - o efeito de poupamento da pele. Enquanto que na terapia convencional o ponto máximo de dose era na pele, no caso da megavoltagem este ponto se aprofundava até 5mm para o cobalto e até mesmo 30mm para os feixes de aceleradores lineares de alta energia. A importância disso se
Ortovoltagem e Telecobaltoterapia deve ao fato prático que as reações na pele diminuiram inacreditavelmente com o uso da megavoltagem. Tratamentos com indicação específica para ortovoltagem e terapia superficial que resistem ao tempo Por outro lado, existem lesões e tipos de tratamento nos quais se necessita de um alcance superficial e em muitos casos de uma irradiação propositada da pele. São nestes casos que os equipamentos de ortovoltagem ainda possuem uma indicação específica. Sendo assim, tratamentos de câncer de pele, profilaxia da formação de cicatriz queloideana, tratamento de lesões superficiais, bem como algumas outras patologias benignas ou não, ainda encontram tratamento com equipamentos de ortovoltagem e terapia superficial. A ortovoltagem e terapia superficial x feixes de elétrons Pode-se argumentar que os efeitos e características da ortovoltagem são também encontrados em feixes clínicos de elétrons produzidos por aceleradores lineares, na faixa de digamos 4 a 8 MeV. Isso em parte é verdade, entretanto tais feixes de elétrons apresentam efeito de poupamento da pele similar ao da megavoltagem. Por outro lado, esses feixes só podem ser obtidos em aceleradores lineares de média e alta energia, normalmente de custo elevado e manutenção especializada, nem sempre apropriados para funcionamento em cidades de menor porte e população. 30 cm - 40 cm - 50 cm de DFP para ortovoltagem; 10 cm - 15 cm - 25 cm de DFP para terapia superficial. Esses equipamentos, normalmente, possuem uma mesa móvel com roldanas, tipo maca. Os principais movimentos da estativa são o movimento vertical, o movimento longitudinal e o movimento de angulação do cabeçote. É lógico que esses movimentos são muito mais restritos do que os dos equipamentos de ortovoltagem. É muito comum em ortovoltagem a utilização de máscaras de chumbo de 1mm até 3 mm de chumbo, recortadas com o formato do campo a ser irradiado e construídas de modo a se encaixar no paciente, principalmente nos tratamentos da face. Antes de se iniciar um tratamento de ortovoltagem, o técnico deve programar o equipamento e localizar o paciente de modo adequado, em função de: A KILOVOLTAGEM do Aparelho O MILIAMPERE a ser utilizado A FILTRAÇÃO ADICIONAL a ser inserida O TEMPO DE TRATAMENTO a ser aplicado A DISTÂNCIA FONTE-PELE e o CONE APLICADOR escolhido AS MÁSCARAS ou ACESSÓRIOS adicionais
Técnicas de utilização e localização em radioterapia com ortovoltagem
O tratamento em SSD e a utilização de cones aplicadores; A estativa fixa; Cones abertos, cones fechados, colimadores, máscaras de chumbo e todo o universo de dispositivos da ortovoltagem e terapia superficial; Kilovoltagem e filtração - os parâmetros básicos em ortovoltagem. Basicamente, os tratamentos em ortovoltagem e terapia superficial são do tipo distância fonte-pele, com a utilização quase que sistemática de cones aplicadores. Esses cones estão disponíveis, normalmente, em duas ou três faixas de DFP:
Procedimentos de emergência e cuidados com o equipamento
Principais situações de emergência e como proceder; Cuidados básicos e focos de atenção nos equipamentos; Como o técnico pode efetuar procedimentos básicos de controle de qualidade em ortovoltagem e afins; O técnico como linha de frente no alerta contra problemas presentes e futuros. Os equipamentos de ortovoltagem são equipamentos bastante seguros em todos os aspectos. Entretanto, podemos mencionar algumas situações emergenciais e como proceder.
Ortovoltagem e Telecobaltoterapia O EQUIPAMENTO NÃO DESLIGA O FEIXE APÓS TERMINADO O TRATAMENTO Muito embora os equipamentos a partir da década de 60 fossem equipados com cronômetros duplos, no caso de não desligamento do feixe pressione imediatamente o botão de interrupção de feixe e, caso o problema persista, o botão geral de emergência. O PACIENTE SE QUEIXA DE CHOQUES ELÉTRICOS DURANTE A LOCALIZAÇÃO OU TRATAMENTO. A quase totalidade dos equipamentos de ortovoltagem possui a carcaça conectada à terra. Entretanto, no caso de qualquer sinal de choque elétrico ou centelhamento desligue imediatamente o equipamento no botão de emergência ou na chave geral alimentadora. VAZAMENTO OU DERRAMAMENTO, EM LARGA ESCALA, DO ÓLEO DE REFRIGERAÇÃO. Como os cabeçotes destes equipamentos são refrigerados a óleo, existe a possibilidade do rompimento de tubos, juntas ou janelas de selagem durante a localização ou aplicação. Nesse caso, desligue imediatamente o equipamento no botão de emergência e remova o mais rápido possível o paciente do contato com o óleo. Muito embora o óleo em si não ofereça um perigo imediato, nem esteja a uma temperatura muito quente, ele é extremamente desconfortável e pode causar irritação em peles mais sensíveis, principalmente as de paciente irradiados. Neste caso procure imediatamente o radioterapeuta para que os procedimentos apropriados sejam efetuados. O técnico em radioterapia é certamente o profissional que por estar em contato direto e diário com o equipamento pode melhor avaliar seu desempenho, bem como prever e prevenir com o auxílio de outros profissionais o mau funcionamento de seu equipamento. Alguns pontos importantes, dignos de relato para equipamentos de ortovoltagem são: Estabilidade do indicador de miliampere; Ausência de vazamentos de óleo nos tubos e cabeçotes; Temperatura da carcaça ao longo da utilização do equipamento; Ausência de ruídos estranhos, tais como centelhamentos ou arcos elétricos; Suavidade de movimentação da estativa e cabeçote; Integridade e rotulagem dos cones localizadores, filtros e acessórios.
Normas nacionais aplicáveis a equipamentos de ortovoltagem
Seu equipamento satisfaz os critérios básicos de segurança para você e seus pacientes? O que dizem as normas nacionais e internacionais sobre o funcionamento de equipamentos de ortovoltagem e afins? Como proceder no sentido de implementar a qualidade da segurança de sua instalação A legislação nacional no que se refere a equipamentos de ortovotlagem consiste basicamente da norma NE 3.06 e NE 6.02 da CNEN? Alguns itens básicos de segurança radiológica de sua instalação são: DISPOSITIVO DE INTERTRAVAMENTO DA PORTA DUPLA CRONOMETRAGEM DO FEIXE DOSIMETRIA SISTEMÁTICA E RECENTE DOS FEIXES POSSIBILIDADE DE ABERTURA DA PORTA PELO LADO INTERNO DA SALA SISTEMA DE MONITORAÇÃO ÁUDIOVISUAL DO PACIENTE RÓTULO INDICATIVO DE ÁREA CONTROLADA, AFIXADO NA PORTA COM NOMES E TELEFONES DE CONTATO DO RADIOTERAPEUTA E FÍSICO RESPONSÁVEIS SINALIZADOR LUMINOSO DE FEIXE AFIXADO ACIMA DA PORTA E NO COMANDO Desse modo, por conhecer melhor as características e exigências básicas para funcionamento de equipamentos de ortovoltagem, o técnico em radioterapia pode e deve desempenhar um papel importante no sentido de alertar seus superiores quando algo não funcionar adequadamente.
 Equipamentos de Telecobaltoterapia 2.1 Histórico e evolução dos equipamentos - 50 anos de Telecobaltoterpia
O papel da telecobaltoterapia na evolução da radioterapia externa Os equipamentos de cobaltoterapia
Ortovoltagem e Telecobaltoterapia desempenharam um papel fundamental no processo de evolução técnica da radiação externa. O surgimento do cobalto 60 veio solucionar limitações e viabilizar técnicas de tratamento que consagraram a eficácia da teleterapia por mais de três décadas. Principais modelos e fabricantes de equipamentos de telecobaltoterapia Após o aparecimento das primeiras unidades experimentais, várias empresas desenvolveram equipamentos que se tornaram famosos e foram amplamente comercializados pelo mundo: - Theratronics - AECL - desde1955 - até a presente data: Eldorado A - Eldorado 8 - Eldorado 78 Theratron 60 - Theratron 80 - Theratron 780 Theratron 780C - Phoenix - Theratron 780C Elite - Siemens - desde 1960 até 1990: Gammatron I - Gammatron II Gammatron III - Gammatron S180 - CGR-MEV: Alcyon I e Alcyon II Entre outros fabricantes podemos também citar a Picker e a recém-criada INVAP que vem comercializando equipamentos de telecobalto fabricados na Argentina. Os equipamentos de telecobaltoterapia Os equipamentos de telecobaltoterapia nos dias de hoje - perspectivas Os equipamentos de Cobalto 60 continuam desempenhando um papel de extrema importância nos dias atuais. Devido a sua simplicidade de funcionamento e baixo custo de manutenção, esses equipamentos continuam sendo amplamente utilizados no mundo inteiro. Com a incorporação de alguns avanços tecnológicos recentes, tais como a utilização de computadores para controle do equipamento, os equipamentos de cobalto continuarão a serem utilizados, principalmente em cidades do interior ou regiões mais afastadas dos grandes centros urbanos. A fonte selada de Cobalto 60 Num equipamento de cobaltoterapia, o radioisótopo Co 60 encontra-se confinado em um cilindro metálico de aproximadamente 2cm de diâmetro x 2cm de altura constituindo assim a fonte de cobalto 60. Dentro dessa fonte, duplamente encapsulada, foram depositados os pequenos pellets provenientes do reator nuclear que os produziu por um processo de ativação por nêutrons. Mecanismos de atuação da fonte Diversos mecanismos de movimentação da fonte de cobalto 60 foram utilizados. Os mais difundidos foram o de movimentação da gaveta porta-fontes através de um pistão de atuação pneumática (Theratronics ) e rotação mecânica da gaveta através de um motor ou dispositivo magnético (Siemens). Gantry , cabeçote e colimador Gantry ou estativa - base de fixação com dispositivo de movimentação isocêntrica ou de traslação vertical do cabeçote. Cabeçote ou braço - peça construída em chumbo fundido, pesando aproximadamente 1.500 kg, onde estão localizadas o dispositivo de movimentação da fonte e o colimador. Colimador - sistema composto de blocos móveis confeccionados em chumbo , uranio ou tungstênio, responsáveis pela delimitação do campo divergente de radiações. Movimentos da mesa Movimento de translação vertical Movimento de translação longitudinal e lateral Movimento de rotação do tampo da mesa ( stretch rotation ) Movimento de rotação do pé da mesa ( couch rotation )
O equipamento isocêntrico e seu papel na evolução das técnicas de localização
O que é um equipamento isocêntrico Um equipamento isocêntrico é um aparelho construído de tal forma que o braço gira em torno de um eixo central denominado eixo isocêntrico. Isto significa que ao ser girado o aparelho aponta para um mesmo ponto, qualquer que seja a
Arquitetura e funcionamento dos equipamentos de Telecobalto
Ortovoltagem e Telecobaltoterapia angulação utilizada. Este ponto é denominado isocentro e os tratamentos que utilizam esta característica são denominados tratamentos isocêntricos (SAD). Técnicas de localização e posicionamento de tratamentos isocêntricos Numa localização isocêntrica, o ponto central de interesse é o centro da lesão. Com o auxílio dos movimentos da mesa, o paciente é posicionado de forma que o ponto central de todos os campos coincida com o isocentro. Desse modo será necessária apenas a movimentação da rotação do gantry uma vez que todos os campos angulados convergirão para um mesmo ponto. Tratamentos em arco e múltiplos isocentros Equipamentos isocêntricos permitem a realização de tratamentos dinâmicos, tais como campos rotatórios em arcos completos, arcos parciais ou mesmo arcos com múltiplos isocentros. ou a fonte ficou presa na posição ligada, o que pode ser verificado ou pelos indicadores luminosos ou pela constatação visual de um pino vermelho no cabeçote indicador de feixe atuado. O procedimento básico será: 1 - pressione o botão de emergência e verifique se a fonte foi recolhida. 2 - caso contrário, entre na sala de tratamento e retire imediatamente o paciente do feixe, usando os movimentos da mesa, e tomando cuidado para não se expor ao feixe primário. 3 - instrua o paciente para deixar a sala. 4 - utilize a barra de recolhimento de emergência para proceder ao recolhimento mecânico da fonte na posição de segurança. 5 - caso este procedimento não seja bem sucedido, saia da sala, feche a porta e comunique o fato imediatamente ao setor de Física Médica ou ao seu superior. Não deixe o comando até que o problema seja relatado a outros membros da equipe. IMINÊNCIA DE COLISÃO DO APARELHO COM O PACIENTE OU OUTROS DISPOSITIVOS No caso de algum movimento indesejado e perigoso do braço, do colimador ou da mesa de tratamento, o procedimento será: 1 - pressione imediatamente o botão de emergência a fim de interromper a ameaça do movimento descontrolado. 2 - caso o paciente seja atingido ou fique imobilizado, procure ajuda imediatamente no sentido de liberar o paciente da imobilização produzida. INCÊNDIO NAS INSTALAÇÕES DO SERVIÇO No caso de um alarme de incêndio nas instalações, o procedimento será: 1 - encerre imediatamente a aplicação em curso e retire o paciente da sala de tratamento. 2 - desligue o equipamento na chave ou no botão de emergência, feche a porta da sala e abandone o local de acordo com os procedimentos de emergência estabelecidos por sua brigada de incêndio.
Movimentos do cabeçote
Principais movimentos do braço e do colimador. Rotação do braço Rotação do cabeçote Rotação do colimador Definição do tamanho de campo
Como utilizar os movimentos na otimização do processo de localização
Procedimentos de emergência
Principais situações de emergência para equipamentos de cobaltoterapia Os equipamentos de cobaltoterapia são equipamentos bastante seguros em todos os aspectos. Entretanto, podemos mencionar algumas situações emergenciais e como proceder. O EQUIPAMENTO NÃO DESLIGA O FEIXE DEPOIS DE TERMINADO O TRATAMENTO A FONTE DE COBALTO 60 NÃO RECOLHE DEPOIS DE TERMINADO O TRATAMENTO. Em ambos os casos, por algum motivo emergencial, o cronômetro não desligou o feixe
O papel do técnico no controle de qualidade em telecobaltoterapia
Como o técnico pode efetuar procedimentos básicos de controle de
Ortovoltagem e Telecobaltoterapia qualidade em telecobaltoterapia: O técnico como linha de frente no alerta contra problemas presentes e futuros; Cuidados básicos e focos de atenção. O técnico em radioterapia é certamente o profissional que por estar em contato direto e diário com o equipamento pode melhor avaliar e prevenir com o auxílio de outros profissionais o mau funcionamento de seu equipamento. Alguns pontos importantes, dignos de relato para equipamentos de cobaltoterapia são: Integridade e funcionamento contínuo do cronômetro mecânico; Consistência de funcionamento do cronômetro digital; Ausência de ruídos indicadores de vazamentos de ar no sistema pneumático; Ausência de ruídos estranhos de natureza mecânica; Suavidade de movimentação da estativa e cabeçote; Integridade e rotulagem dos filtros e acessórios. POSSIBILIDADE DE ABERTURA DA PORTA PELO LADO INTERNO DA SALA SISTEMA DE MONITORAÇÃO ÁUDIO VISUAL DO PACIENTE RÓTULO INDICATIVO DE ÁREA CONTROLADA, AFIXADO NA PORTA COM NOMES E TELEFONES DE CONTATO DO RADIOTERAPEUTA E FÍSICO RESPONSÁVEIS SINALIZADOR LUMINOSO DE FEIXE AFIXADO ACIMA DA PORTA E NO COMANDO Desse modo, por conhecer melhor as características e exigências básicas para funcionamento de equipamentos de telecobalto, o técnico em radioterapia pode e deve desempenhar um papel importante no sentido de alertar seus superiores quando algo não funcionar adequadamente. Ortovoltagem
 Normas nacionais aplicáveis a equipamentos de telecobaltoterapia
Seu equipamento satisfaz os critérios básicos de segurança para você e seus pacientes? O que dizem as normas nacionais e internacionais sobre o funcionamento de equipamentos de telecobaltoterapia? Como proceder no sentido de implementar a qualidade da segurança de sua instalação? A legislação nacional no que se refere a equipamentos de telecobaltoterapia consiste basicamente da norma NE 3.06 e NE 6.02 da CNEN. Alguns itens básicos de segurança radiológica de sua instalação são: DISPOSITIVO DE INTERTRAVAMENTO DA PORTA INDICAÇÃO MECÂNICA DE FEIXE ATIVADO EXISTÊNCIA DE DISPOSITIVO PARA RECOLHIMENTO MECÂNICO EMERGENCIAL DA FONTE DOSIMETRIA SISTEMÁTICA E RECENTE DOS FEIXES
 A História da ortovoltagem
Ortovoltagem e Telecobaltoterapia
Tubo de RX de ortovoltagem
Máscaras customizadas
Filtros adicionais
 Equipamento de ortovoltagem moderno
Cones aplicadores
Ortovoltagem e Telecobaltoterapia Telecobalto
 Primeiros equipamentos isocêntricos
Comando ortovoltagem
Equipamento superficial moderno
Equipamento de estativa fixa
 Comando ortovoltagem
Ortovoltagem e Telecobaltoterapia
Equipamento Co60 atual Fig. 12. Equipamento Co60 atual
 Cabeçote Co60
Ortovoltagem e Telecobaltoterapia
 Mesa de tratamento
Troca de fonte Co60
 Troca de fonte Co60
Tratamento com elétrons
Em 1940, o professor Donald W. Kerst da Universidade de Illinois construiu o primeiro modelo de um acelerador de elétrons baseado em indução magnética para acelerar elétrons em uma órbita circular. O acelerador foi chamado de betatron. Este desenvolvimento pode ser considerado historicamente o ponto inicial da possibilidade da radioterapia com fótons e elétrons de alta energia. Após desenvolvimento de parâmetros físicos, teóricos e experimentais, um programa clínico padrão para tratamento com fótons de alta energia foi iniciado em 1950, no Departamento de Radiologia do Colégio de Medicina de Illinois em Chicago, e a terapia com feixes de elétrons de alta energia foi iniciado em 1951. Em 1970, o betatron perdeu a popularidade para os aceleradores lineares, que foram completamente repostos durante esta década. O primeiro acelerador linear para aplicação clínica de fótons foi instalado em 1953. A primeira aplicação com feixe de elétrons a partir de um acelerador linear teve início por volta de 1957. A confiança com a qual fazemos uso de elétrons na radioterapia é devido ao progresso ocorrido na computação bem como na tecnologia dos aceleradores. Avanços têm ocorrido em todas as áreas, desde os parâmetros físicos do feixe de elétrons, aspectos teóricos, modo do feixe, método computacional, dosimetria e entendimento da interação elétron- tecido. O maior interesse na dosimetria é o mecanismo de deposição de energia na matéria pelo campo de radiação. O feixe de partícula carregada perde energia de maneira distintamente para o feixe de fótons. Os fótons sofrem uma interação intermediária pela transferência de energia, primeiramente do elétron, antes de qualquer transferência de energia do feixe para o meio. O feixe de elétrons se inicia pela perda de energia para o meio imediatamente. Um elétron, circundado pelo seu campo elétrico coulombiano, começará interagir com o átomo imediatamente depois de interagir com o meio, com um número de diferentes tipos de colisões. A interação é aplicada para o processo no qual a energia e/ou a direção do elétron é alterado.
Na maioria das interações uma pequena fração da energia do elétron será transferida para o meio. A partícula andará, entretanto, através de muitas colisões antes de dissipar toda a sua energia. Os tipos mais importantes de interações que podem ocorrer entre um elétron e um átomo são ilustrados na figura 1, usando o modelo esquemático do átomo de Bohr. Em todos os átomos, os elétrons tendem a ocupar o estado de mais baixa energia, começando pela camada K. Os elétrons mais internos são os mais fortemente ligados, requerendo uma energia maior para removê- los. Inicialmente, o elétron encontra- se em uma situação de estado estável, de não radiação, com valores de energia caracterizados e momentos orbitais discretos. Como os elétrons se movem através da matéria, eles interagem com os átomos do meio. Estes processos de interação são: 1. Colisão inelástica com elétrons orbitais, resultando na perda de energia cinética, causando ionização e excitação. 2. Interação inelástica com o núcleo, resultando na conversão da energia cinética radiação, causando bremstrahlung .
 Interação entre o elétron e o átomo
 Espalhamento elástico com elétrons orbitais e o núcleo, o qual resulta na mudança do caminho dos elétrons e sua perda de energia. Estes processos, especialmente o espalhamento elástico, causam o espalhamento no feixe.
Tratamento com elétrons
Considerações Técnicas durante o Tratamento
A colimação do feixe é obtida usando-se aplicadores, os quais dependem do tamanho do campo a ser tratado, sendo de 6 x 6, 6 x 15, 10 x 10, 15 x 15, 20 x 20 e 25 x 25, para as máquinas da Varian. A figura 2 mostra um aplicador em posição do tratamento. Se o campo necessita ser bloqueado, blocos individualizados são confeccionados e acoplados ao aplicador, como mostra a figura 3. Alguns aceleradores, como no caso do Saturne I, apresentam-se com hastes ( trimers ) para elétrons e não com aplicadores.
 Visualização do aplicador com bloco de proteção.
A distância da borda do aplicador ao paciente deve ser pequena para que o espalhamento seja o menor possível na pele do paciente. Portanto, é imprescindível manter o equipamento calibrado e conhecer as características do feixe, observando sempre a reação secundária na pele do paciente. A diferença entre o tratamento realizado com feixes de fótons e elétrons é que o elétron interage diretamente no meio, enquanto que o fóton pode passar pelo paciente sem que ocorra qualquer ionização.
 Demonstração do aplicador de elétrons.
Uma seção transversal de um acelerador típico para uso clínico com elétrons. Elétrons partindo do tubo do acelerador são direcionados por quadrupolos e então passam pelo magneto que curva o feixe em 90 graus. O feixe de elétron passa pela janela de vácuo, a primeira folha espalhadora, o primeiro colimador, a segunda folha espalhadora, os monitores de transmissão, o espelho, o ar, o colimador de fótons, e finalmente, o colimador de elétrons. As características do feixe de elétrons bem como a contaminação de fótons são afetadas por todas estas componentes.
Demonstração de um bloco de proteção para elétrons.
Temos a apresentação do aplicador com a proteção. Caso o tratamento não tenha proteção, para as máquinas da Varian deve-se colocar a moldura vazia dentro do aplicador para que o tratamento seja liberado.
Tratamento com elétrons
 Os elétrons podem ser espalhados a partir destes diafragmas ou placas; entretanto a forma e o ajuste do colimador influenciam a forma do feixe. A) Colimador em cone ou tubo. B)Colimador em tubo modificado. C) Diafragma usando discretas placas limitadoras com material de alto Z colimando o feixe.
 Seção transversal de um acelerador para tratamento com feixes de elétrons
Achatamento do Feixe
O feixe de elétrons é essencialmente monoenergético e dirigido a um pincel fino antes de passar pela janela de vácuo. O propósito das folhas espalhadoras é espalhar o feixe em um tamanho clinicamente usual. A escolha do material para os espalhamentos e sua localização afeta o achatamento e a energia do feixe. Um método alternativo usado para produzir o feixe clinicamente implica em variar campos magnéticos para escanear o feixe sobre a área considerada.
 Efeito do ajuste do colimador na forma da distribuição da isodose nas três condições da figura anterior.
Colimação do Feixe
A finalidade do colimador de elétron é limitar o tamanho de campo do feixe de elétron. O desenho do colimador deve ser do tipo de um cone, contendo um diafragma definido, ou pode conter várias placas de limitação do feixe
Energia do Feixe
Antes do elétron passar pela janela de vácuo, ele é essencialmente monoenergético. A energia do feixe é igual à energia acelerada. Como a energia passa por vários materiais, folhas espalhadoras, monitores, espelhos, ela é degradada, e o espectro de energia é formado na superfície, tornando- se mais abrangente em profundidade.
Tratamento com elétrons
 Distribuição da fluência de energia dos elétrons.
Para suposições clínicas, a energia de interesse do feixe é a energia mais provável na superfície do paciente ou do fantoma (Ep,o). Para um dado feixe de elétron, pode-se determinar o alcance prático a partir da curva de dose profunda medida para o feixe.
Dose Profunda
Uma das vantagens de se usar feixe de elétrons é a configuração da curva de porcentagem de dose profunda. Ela permanece mais ou menos uniforme e cai rapidamente com a profundidade. Os elétrons perdem energia quando interagem com o meio, antes da sua energia cinética ser essencialmente reduzida a zero. Isto significa que eles têm um alcance específico, uma profundidade de penetração máxima, a qual é função da energia e do meio. A figura 9 mostra uma curva típica de dose absorvida x profundidade, expressa em porcentagem de dose máxima Dmáx . A curva sólida representa a dose absorvida total a partir de elétrons e fótons versus profundidade. Existe um aumento de dose a partir da superfície para o máximo, uma região de plato, e um caimento rápido até a componente de bremstrahlung , Dx,tot . A curva pontilhada mostra a dose absorvida devido à contaminação de fótons do feixe Dx,c , versus profundidade. A dose Dx,tot é a soma das doses a partir da contaminação dos fótons pelas folhas espalhadas, transmissão do monitor e a dose a partir dos fótons que chegam do fantoma ou do paciente.
 Definição de vários parâmetros. A dose Dx,tot é a radiação de fundo bremstrahlung por 1-fótons gerados no absorvedor e 2-contaminação de fótons no feixe de elétrons incidentes no absorvedor. A dose Dx,c é a dose absorvida a partir somente da contaminação de fótons. R50 é a profundidade na qual a dose é 50 % da dose máxima; RP é o alcance prático do feixe de elétrons. REX é o alcance extrapolado da linha linear descendente e Rmáx é o alcance máximo, profundidade na qual a curva de dose profunda no eixo central encontra a radiação de fundo bremstrahlung .
A profundidade, em cm, na qual os elétrons têm de 80% a 90 % da dose máxima, é de cerca de 1/3 a 1/4 da energia dos elétrons. Para ossos, pulmões, etc, a penetração é também função da densidade. A poupação da pele com feixes de elétrons é muito pequena. A porcentagem de dose na superfície para feixes de elétrons aumenta com a energia, ao contrário do feixe de fótons.
Profundidade de Dose no Eixo Central e Curvas de Isodose
Mostra a dose em profundidade para várias energias. Essas doses são expressas como o percentual de dose máxima ocorrendo no eixo central. As formas das curvas de dose em profundidade e a distribuição depende da máquina, bem como o tamanho de campo e da energia e devem ser medidas sob as condições usadas clinicamente. Clinicamente, a dose no tecido será prescrita para especificar o nível de dose, por exemplo entre 80% e 90 %. O percentual de dose.
Tratamento com elétrons profunda selecionado depende da variação da dose sobre o volume de tratamento que é aceitável e sobre a dose que é tolerável para os tecidos normais que circundam o alcance terapêutico. O alcance terapêutico é a profundidade onde ocorre a dose terapêutica. isodose medida no plano perpendicular ao eixo do feixe na profundidade. Em geral, o nível da isodose de 90 % está dentro da borda geométrica do feixe próximo à superfície e na profundidade de interesse.
 Comparação no eixo central da distribuição de dose em profundidade.
Contaminação de RX
A produção de RX por bremstrahlung é o resultado de interações ineláticas de elétrons com o núcleo dos átomos no meio. A contaminação de RX aumenta com o aumento da energia do feixe e com o aumento da massa e Z de vários absorvedores no feixe. No uso clínico de elétrons, deve-se manter um mínimo desta contaminação. O alcance é geralmente em torno de 0,5 a 5 % de Dmáx dependendo da energia do feixe e da forma do acelerador. Sob condições clínicas, a dose devido a esta contaminação é pouco significativa. Entretanto, sob condições de irradiação de corpo inteiro (pele total) e usando técnicas isocêntricas, o RX por bremstrahlung a dose é cumulativa e até inaceitável para níveis altos. Deve ser notado que o RX por bremstrahlung é também produzido pelo paciente em ordem de grandeza bem menor do que chega pelo acelerador.
: Mostra a distribuição de dose em 2 planos.
Pode-se ver, na figura 12 que a curva de percentual de dose profunda para 8 MeV permanece essencialmente a mesma, para campos maiores de 3 cm de diâmetro; para 32 MeV existem mudanças significativas para campos com diâmetros menoress que 10 cm. O fator de calibração também deve ser avaliado para os vários tamanhos de campo e também para campos bloqueados.
Tamanho de Campo e Forma
É essencial para uso clínico que o feixe de elétrons seja simétrico e plano. Distribuições de isodose devem ser determinadas para cada energia, e SSD e para cada cone. As formas dos colimadores, os espalhamentos e a energia do feixe têm influência na forma da distribuição de isodose. O índice de uniformidade U90/50 é definido pelo ICRU como a razão da área englobada pela curva de 80% ou 90 % pela curva de 50 % da variação da curva de percentual de dose profunda com o tamanho de campo
Tratamento com elétrons
Aspectos físicos e dosimétricos para o planejamento de tratamento
Escolha de energia e tamanho de campo Os feixes de elétrons usados em radioterapia tem energia de maior uso prático entre 4 e 20 MeV. A energia e o tamanho de campo são escolhidos de tal forma que o volume alvo esteja incluido na isodose, na qual a dose terapêutica será liberada, usualmente entre 80%-90%. Cuidado deve ser tomado ao visualizar o volumealvo para que a superfície proximal, distal, e lateral do alvo estejam dentro do valor da isodose selecionada. Estruturas críticas próximas ao alcance terapêutico Rt devem ser consideradas para evitar doses altas em tecidos normais. Blocos de cerrobend ou chumbo devem ser utilizados para campos com formas especiais. Correção para gaps de ar e obliquidade O padrão das isodoses é obtido usando um fantoma plano com o eixo do feixe normal à superfície. Sob condições clínicas, a superfície do paciente é freqüentemente curvada, resultando um gap de ar entre o cone e a pele. Para ângulos incidentes menores que 30 graus, o efeito é que as curvas de isodoses ficam paralelas à superfície e à distribuição de dose no eixo central. A primeira aproximação de correção para a obliquidade é a aplicação da lei do inverso do quadrado da distância a partir da posição virtual da fonte de elétrons. Compara o resultado de tais correções para a medida da distribuição de dose. Nota-se que a diferença na região de penumbra onde existe o gap é mais larga. Esta diminuição na dose a partir do número de elétrons espalhados poder atingir a pele do paciente causando distribuição de dose complicada próxima à superfície. Porém, estas irregularidades podem ser corrigidas com bolus.
 Definição da geometria do feixe de elétrons para incidência bíquaCurvas de isodoses para o ângulo de incidência de 30o , para um tamanho de campo 10 cm x 10 cm, energia de 22 MeV, medido no plano normal. As curvas sólidas são medidas e as pontilhadas são curvas padrão modificadas pela lei do inverso do quadrado da distância. Bolus
Bolus são materiais tais como parafina, poliestireno, ou compostos equivalente ao tecido. O bolus é usado para corrigir a falta ou excesso de dose na superfície quando lesões superfíciais devem ser tratadas. Dependendo da energia,