segunda-feira, 24 de janeiro de 2011

A teleterapia...

A Teleterapia emprega uma fonte externa, colocada dist ncia do paciente, atrav s de um aparelho emissor de radia o. Por esta raz o, tamb m conhecida como radioterapia externa e representa a modalidade mais comum de tratamento radioter pico.

A teleterapia, introduzida na pr tica m dica no in cio do s culo, expandiu na d cada de 30 devido ao desenvolvimento dos aparelhos de radioterapia convencional com energias superiores a 130 KV (kilovolts), permitindo o tratamento de tumores profundos.

Nas d cadas de 30 e 40 surgiram as bombas de cobalto e os aceleradores lineares, com energias de MeVs (mega-eletron-volts).




planejado de acordo com a
necessidade de cada paciente e segue quatro etapas principais:


1 Etapa - Consulta M dica: Um m dico radioterapeuta ir examin -lo, far uma s rie de perguntas para saber tudo o que tem ocorrido com voc e pedir alguns exames.


2 Etapa - Reuni o para Defini o do Tratamento: quando os exames est o prontos, marcada uma reuni o para estudo da sua doen a. Diversos profissionais ir o definir a forma e o tempo do tratamento.


3 Etapa - Consulta para Programa o do Tratamento: para programar o tratamento utilizado um aparelho chamado simulador. Atrav s de radiografias, seu m dico delimita a rea a ser tratada, marcando a pele com uma tinta vermelha. A fim de que a radia o atinja somente a rea a ser tratada, em alguns casos, um molde de gesso ou de pl stico poder ser feito, para ajudar a manter a pessoa na mesma posi o durante a aplica o.

4 Etapa - Aplica es: S o feitas pelo tempo definido por seu m dico. No INCA, voc recebe um cart o contendo o nome do seu m dico, o dia e a hora da aplica o, o local e o nome do aparelho onde ser tratado. O n mero de aplica es necess rias pode variar de acordo com a extens o e a localiza o do tumor, dos resultados dos seus exames e do seu estado de sa de.


Durante a aplica o voc ficar sozinho na sala onde estar o os aparelhos. Um t cnico estar na sala de controle ao lado observando-o atrav s de um vidro especial ou por meio de uma televis o. Voc ficar deitado sob o aparelho, que estar direcionado para o tra ado sobre a pele, numa posi o determinada pelo t cnico. poss vel que sejam usados protetores de chumbo entre o aparelho e certas partes de seu corpo, para proteger os tecidos e rg os sadios.




Pode ser dividida em radioterapia superficial, semi-profunda e de megavoltagem, em fun o da energia da radia o emitida. A radioterapia externa de megavoltagem a forma mais empregada de teleterapia, sendo realizada atrav s das unidades de cobalto-60 e dos aceleradores lineares.



A teleterapia usa feixes de raios x,


Perfil de energia de feixe de raios .
raios gama ou part culas geradas distante do paciente (tele = dist ncia).






Uma s rie de equipamentos podem ser utilizados no tratamento com teleterapia, a sua escolha se faz de acordo com o tipo de radia o emitida, as caracter sticas e conseq ncias biol gicas da radia o, o tipo de tumor a ser tratado com suas vantagens e desvantagens, e as les es que afetam os tecidos normais.


Os equipamentos utilizados em teleterapia com raios-X s o os aceleradores lineares (AL), m quinas de raios-X e os equipamentos com fontes radioativas.



Aceleradores. Aceleradores lineares podem emitir, al m de raios-X, feixes de el trons com v rias energias. Esta versatilidade de extrema import ncia pois permite a realiza o de m ltiplos tratamentos utilizando apenas um equipamento.



Aceleradores lineares



Num acelerador linear el trons produzidos por um filamento aquecido s o ejetados para dentro de uma estrutura aceleradora. Ao deixar a estrutura aceleradora colidem com um alvo, produzindo tanto um espectro com componentes cont nua (efeito bremsstrahlung, ou radia o de freamento) e discreta (radia o caracter stica do alvo).



A estrutura aceleradora composta por um guia de ondas e cavidades ressonantes que transportam a onda eletromagn tica produzida pela magnetron ou klystron e transferem, gradualmente, sua energia para o el tron, acelerando-o em dire o ao alvo.


Associada ao acelerador h uma mesa onde posicionado o paciente e que apresenta 4 graus de liberdade: vertical, longitudinal, latitudinal e rotacional. O bra o do acelerador pode girar em torno da mesa.



Esquema de um acelerador linear. 1. Fonte de el trons. 2. Alvo. 3. Feixe de el trons ou f tons. 4. Mesa de tratamento.


Foto do Acelerador Linear do Servi o de Radioprote o do Hospital de Caridade de Florian polis.






Graus de liberdade de aceleradores lineares e simuladores. 1. Rota o do bra o. 2. Dist ncia foco-eixo. 3. Rota o do colimador. 4 e 5. Movimentos lateral e longitudinal do intensificador de imagem (somente simulador). 6, 7 e 8. Movimentos vertical, longitudinal e lateral da mesa. 9. Rota o da mesa no pedestal. 10. Rota o da mesa no isocentro.

Aparelhos de raios-X
Um aparelho de raios-X para tratamento superficial difere de um acelerador apenas no mecanismo de acelera o, que consiste de dois eletrodos, que, sob tens o, formam um campo el trico que acelera os el trons (com energias de keV s, muito mais baixas que as atingidas por um acelerador linear).


Aparelhos de raios-X. raios-X


importante salientar que tanto os aceleradores quanto os aparelhos de raios-X n o possuem material radioativo em seu interior, produzindo radia o quando os el trons acelerados colidem com um alvo.

Aparelhos de raios-g (gama).
Os aparelhos emissores de raios gama utilizados na teleterapia s o equipamentos semelhantes aos aceleradores somente na apar ncia. Sua fonte de radia o uma pastilha de material radioativo (geralmente 137Cs ou 60Co) colocada numa c psula dentro do aparelho que, quando aberta, emite radia o.

Aparelhos de raiosg (gama)


O Hospital de Caridade possui um equipamento de telecobaltoterapia modelo Gammatrom III da Siemens, com fonte de cobalto-60, que emite raios gama com energias de 1,33 MeVs e 1,17 MeVs.


Foto do aparelho de telecobaltoterapia (Gammatron) do Servi o de Radioterapia do Hospital de Caridade de Florian polis.



Equipamento de Teleterapia


Para prote o do paciente, necess rio proteger estruturas ou rg os que apresentem limita es de dose e a toler ncia da pele na rea tumoral n o deve ser excedida.


Com rela o ao local de aplica o da teleterapia e a prote o dos funcion rios a Comiss o Nacional de Energia Nuclear(CNEN) deve aprovar o projeto da sala, havendo uma vistoria para que se possa us -la. As paredes s o dimensionadas de tal forma que n o h vazamento de radia o para al m da sala, como a sala do t cnico, de onde ser acionado o aparelho. A disposi o das paredes em forma de labirinto, o que confere maior prote o.

Al m disso, existem circuitos de seguran a em que todas as portas s o interligadas com o circuito do aparelho. Logo quando qualquer destas portas s o abertas o aparelho desliga-se rapidamente. H tamb m monitores de v deo para supervisionar dist ncia o local da teleterapia e o paciente.

Equipamentos de higiene utilizados na sess o de Teleterapia


Com rela o aos tecidos atingidos durante o tratamento, a irradia o atinge os tecidos normais e doentes por igual, entretanto quanto maior o ndice mit tico do tecido, maior a sensibilidade.


Os tecidos mais radiossens veis sofrem maior dano que outros, menos radiossens veis, usando-se a mesma dose de radia o. Os tecidos de grande atividade mit tica, como a pele, mucosa, tecido hemocitopoi tico, aparelho digestivo e certos tumores s o considerados de resposta r pida a radia o (externam rapidamente suas altera es) e aqueles de pequena atividade proliferativa, como tecido sseo, muscular e nervoso, tecidos de resposta lenta.




Certos tecidos por m, como o linf ide, respondem rapidamente a radia o e n o possuem grande atividade proliferativa.




A radioterapia externa geralmente realizada em uma nica sess o di ria durante cinco dias da semana (de 2 a 6 feira). Em alguns casos, pode ser indicado o regime de hiperfracionamento, com a aplica o de duas ou mais doses intervaladas no mesmo dia.

Antes de cada sess o, o paciente deve retirar suas roupas e substitu -las por um avental do hospital. Por isso, melhor que compare a ao local com roupas confort veis e f ceis de trocar. Para o dia da simula o sugere-se que as roupas sejam de cor escura pois s o feitas marcas na pele com caneta hidrogr fica que podem manch -las, quando do t rmino de todo o procedimento.

Durante as sess es de tratamento, o paciente posicionado para a aplica o, junto ao aparelho de radioterapia, de acordo com as marcas em sua pele, reproduzindo as condi es da simula o.


Em alguns casos s o utilizados blocos protetores, colocados no aparelho, capazes de proteger das radia es reas do corpo especialmente sens veis.


As aplica es s o realizadas com o aparelho em diferentes posi es, orientadas pelas marcas dos campos de radia o. O operador do aparelho de radioterapia controla a aplica o de fora da sala de tratamento, atrav s de monitores de TV. Durante as sess es, o paciente pode se comunicar pelo microfone. Cada sess o leva de 5 a 20 minutos, sendo que a radia o aplicada de 1 a 5 minutos. A radia o n o pode ser vista, n o causa dor e n o tem cheiro.

O tempo e dura o do tratamento dependem do tipo de tumor, seu tamanho e localiza o. Isto j conhecido a n vel experimental: assim o tempo e dura o do tratamento s o dependentes das diferentes radiossensibilidades, espec ficas de cada tumor.


Monitoramento do aparelho




Os efeitos colaterais podem ser classificados em imediatos e tardios. Os efeitos imediatos s o observados nos tecidos que apresentam maior capacidade proliferativa, como as g nadas, a epiderme, as mucosas dos tratos digestivo, urin rio e genital, e a medula ssea. Eles ocorrem somente se estes tecidos estiverem inclu dos no campo de irradia o e podem ser potencializados pela administra o simult nea de quimioter picos. Manifestam-se clinicamente por anovula o ou azoospermia, epitelites, mucosites e mielodepress o (leucopenia e plaquetopenia) e devem ser tratados sintomaticamente, pois geralmente s o bem tolerados e revers veis.
Os efeitos tardios s o raros e ocorrem quando as doses de toler ncia dos tecidos normais s o ultrapassadas. Os efeitos tardios manifestam-se por atrofias e fibroses. As altera es de car ter gen tico e o desenvolvimento de outros tumores malignos s o raramente observados. Todos os tecidos podem ser afetados, em graus variados, pelas radia es. Normalmente, os efeitos se relacionam com a dose total absorvida e com o fracionamento utilizado. A cirurgia e a quimioterapia podem contribuir para o agravamento destes efeitos.






















Casos tratados no Hospital do C ncer Antonio C ndido Camargo (SP) pela Teleterapia em 2000.

Programa de Qualidade em Radioterapia---INC

Objetivo
A implementação de um Serviço de Radioterapia é um processo longo e multidisciplinar, que envolve alto custo e requer profissionais de diversas áreas. A primeira etapa para implementação desse serviço é a da escolha e aquisição dos equipamentos que, para os participantes do Programa de Reequipamento Hospitalar do Ministério da Saúde, já foi concluída. A próxima etapa é a elaboração do Projeto de Blindagem, parte central do Relatório Preliminar de Análise de Segurança (RPAS). Esse documento é um dos que devem ser apresentados à CORAD/CNEN para que o serviço obtenha os registros e autorizações necessárias ao seu funcionamento. Aprovado o RPAS, a CORAD/CNEN emite uma autorização para construção (ou modificação) e o serviço pode iniciar as obras físicas para receber as máquinas. Depois da construção, da instalação dos equipamentos e dos testes de aceitação dos mesmos, deve-se apresentar o Relatório Final de Análise de Segurança (RFAS) - Plano de Radioproteção que, se aprovado, habilitará a operação dos equipamentos e o início do tratamento de pacientes. Esse roteiro foi escrito para auxiliar os físicos brasileiros das instituições da ABIFCC, que receberão equipamentos do Ministério da Saúde, na preparação do Relatório Preliminar de Análise de Segurança. O objetivo principal é guiar os profissionais envolvidos nas diferentes etapas, mostrando como se prepara o RPAS de modo que a CORAD/CNEN possa analisa-lo com presteza. O documento deve ser sistematizado com muito cuidado para evitarse recusa, agilizando a aprovação do projeto e habilitando o serviço a receber os equipamentos. A preparação dessa documentação é de responsabilidade da direção da instituição. O RPAS deve ser elaborado por um profissional experiente, preferencialmente um físico supervisor de radioproteção. Geralmente o grupo encarregado do projeto e construção é composto por: Hospital Contratante, Médico Radioterapeuta, Arquiteto, Físico, Engenheiro Civil, Engenheiro Eletricista, Engenheiro Mecânico, Construtor e Vendedor dos Equipamentos. Para assegurar que o processo transcorra sem problemas é vital que a interação entre esses profissionais seja clara e permanente. A coordenação geral deve ser do arquiteto, com a assistência direta do físico, que trabalharão juntos até o inicio das operações, e que serão o elo entre o contratante e os outros, principalmente entre o fabricante dos equipamentos e o construtor. A implementação de um serviço de radioterapia é demorada e o cronograma deve ser realista, incluindo um período adequado para a aceitação dos equipamentos e início dos tratamentos. Além disso, é extremamente importante que todas as exigências legais sejam rigorosamente cumpridas. Dentre elas, destacam-se as autorizações das Secretarias de Saúde e da Coordenação de Instalações Radiativas da CNEN. Nas próximas seções discutiremos em detalhes os itens que devem constar no RPAS. Um prédio para radioterapia não é simplesmente uma construção de tijolos e concreto. Ele envolve também a integração de serviços de energia elétrica, iluminação, condicionamento de ventilação e temperatura, fornecimento de água, drenagem, gases medicinais, acabamento e decoração, tudo conjugado com ergonomia e segurança. Embora os princípios básicos de construção sejam os mesmos, não existe uma solução única do problema e cada caso individual deve ser tratado pela equipe com cuidado e atenção.


Blindagem em Radioterapia: Técnicas e Normas

A figura abaixo é uma planta de um moderno Serviço de Radioterapia associado a um Serviço de Quimioterapia, mostrada aqui como exemplo.

 Planta (sem escala) de um Serviço de Radioterapia.

1.2. Publicações Necessárias
Na elaboração do RPAS deve-se seguir as recomendações das normas abaixo, que podem ser encontradas no en ereço da internet cnen.gov.br ou adquiridas no Serviço de Informações Nucleares da CNEN, R. General. Severiano, 90 RJ, fones (021) 546-2301 e 546-2308 ou fax (021) 546-2447: 1.CNEN NE-3.01: Diretrizes Básicas de Radioproteção. 2. CNEN NE-3.02: Serviços de Radioproteção. 3. CNEN NE-3.03: Certificação de Qualificação de Supervisores de Radioproteção.

4. CNEN NE-3.06: Requisitos de Radioproteção e Segurança para Serviços de Radioterapia. 5. CNEN NE 5.01: Transporte de Materiais Radioativos. 6. CNEN NE 6.02: Licenciamento de Instalações Radiativas. Para os cálculos das blindagens sugerimos as seguintes publicações: 1. HMSO (1971). Handbook of Radiological Protection. Part 1: Data. 2. ICRP 26 (1977). Recommendations of the ICRP .

Blindagem em Radioterapia: Técnicas e Normas

3. ICRP 33 (1981). Protection Against Ionizing Radiation from External Sources. 4. ICRP 44 (1985). Protection of the Patient in Radiation Therapy. 5. ICRP 60 (1990). Recommendations of the ICRP . 6. IPSM 46 (1986). Radiation Protection in Radiotherapy. 7. NCRP 49 (1976). Structural Shielding Design and Evaluation for Medical Use of x-rays And Rays of Energies Up To 10 MeV. 8. NCRP 51 (1979). Radiation Protection Design Guidelines for 0,1-100 MeV Particle Accelerator Facilities. 9. NCRP 79 (1984). Neutron Contamination from Medical Accelerators. 10. NCRP 102 (1989). Medical x-ray, Electron Beam and Gamma Ray Protection for energies up to 50 MeV (Equipment design, performance and use).

11. McGinley P (1998) Shielding Techniques for . Radiation Oncology Facilities. 12. Mould, R.F. (1990) Radiation Protection in Hospitals. Adam Hilger Pub. 13. Wright, A. E. (1992) Medical Physics Handbook of Radiation Therapy MPP . Além delas deve-se ter também os manuais dos fabricantes que contenham as especificações técnicas dos equipamentos e as instruções de instalação. No final desta apostila apresentamos uma bibliografia relativamente extensa com livros texto, publicações e trabalhos importantes e pertinentes para nosso objetivo. A figura abaixo é uma vista explodida de uma sala de acelerador linear. Notar posição da máquina, blindagem de feixe primário e radiação secundária, labirinto, porta e entrada para ar condicionado na bandeira da porta.

 Vista explodida de uma sala blindada em concreto para acelerador linear.



Blindagem em Radioterapia: Técnicas e Normas

2. PROJETO
2.1. Aspectos Legais
A portaria 1884/1994 do Ministério da Saúde estabelece que, para a implementação de um serviço de radioterapia onde se possa realizar consultas médicas de programação, preparar o paciente, realizar procedimentos de enfermagem, efetuar o planejamento de tratamento (cálculos, moldes, máscaras, simulação, etc.), aplicar radiações ionizantes terapêuticas com equipamentos apropriados e zelar pela proteção e segurança dos pacientes, operadores e ambiente. Um serviço deve ter, no mínimo: 1 consultório indiferenciado com 7,5 m ;

Sanitários para funcionários; Vestiário para pacientes; Sala de utilidades; Copa; Câmara escura; Sala administrativa; Depósito de equipamentos; Sanitários para pacientes; Área para macas e cadeira. Essa mesma portaria determina, ainda, que o serviço deve atender às recomendações da norma CNEN NE-3.06, que trata especificamente da radioproteção e segurança em radioterapia. Este documento estabelece os requisitos necessários para a instalação e operação de um serviço de radioterapia, e suas proposições formam o arcabouço legal que deve ser atendido nos planos de radioproteção. Resumidamente, a norma inicialmente apresenta várias definições, depois apresenta as condições gerais, que incluem a justificação das atividades, as responsabilidades básicas dos diferentes profissionais, as condições de um plano de radioproteção, os requisitos gerais quanto a instalações e equipamentos, os requisitos gerais de radioproteção, os procedimentos e dispositivos de segurança, o controle e monitoração da área, os requisitos de blindagem, os instrumentos de medição necessários, os requisitos de garantia de qualidade, os requisitos de projeto e operação, os registros e inspeções e, finalmente, orientações para o planejamento de instalações e para o projeto das blindagens em radioterapia. Essa apostila segue as recomendações acima, sendo um complemento para seu atendimento.

1 sala de preparo e observação de pacientes com 6,5 m2; 1 posto de enfermagem com 6 m2; 1 sala de serviços gerais com 6 m2; 1 oficina para confecção de moldes e máscaras com 10 m2; 1 sala para simulador (que pode ser a mesma que a de braquiterapia de alta taxa de dose), com área e blindagem compatíveis com os equipamentos; 1 sala de planejamento e física médica com 10 m2; 1 sala de comando para cada equipamento com 6 m2 cada; 1 sala de terapia para cada equipamento de tratamento, com área e blindagem compatíveis com a máquina; Sala de espera de pacientes e acompanhantes; Área de registro de pacientes; Depósito de material de limpeza;


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 Papel do Arquiteto
Os departamentos de radioterapia devem ser instalados, preferencialmente, em andar térreo, na periferia do complexo hospitalar, para evitar os problemas de radioproteção que surgem se as salas de tratamento estiverem próximas a locais de alta ocupação. Sendo possível, deve ser um bloco independente e exclusivo e sem ocupação sobre o teto. Construções subterrâneas são aceitáveis, mas muito caras, e construções acima do térreo não são recomendadas. A situação em relação ao hospital deve ser tal que facilite a entrada de pacientes ambulatoriais, proporcionando maior facilidade de interação com os outros serviços hospitalares, principalmente a locomoção de pacientes internados e os exames complementares. Depois de definidas a área a ser construída, as máquinas e as necessidades do serviço, o arquiteto, líder do projeto, começa a encaixar todas as peças, detalhando o projeto. Nessa etapa, é necessária a participação de toda a equipe: médicos, físico, administração e engenheiros, que devem assegurar que a construção estará terminada e que todos os requisitos de pré-instalação exigidos pelos fabricantes estarão executados na chegada dos equipamentos. Consultas aos fabricantes são extremamente importantes e, a maioria deles, possui departamentos de ajuda aos usuários que fornecem todas as informações necessárias. No caso de uma nova sala ou departamento, o arquiteto deve preparar vários desenhos em escala, incluindo locação do terreno, planta de situação, fachada e diagrama de cobertura, planta detalhada do departamento e planta e cortes detalhados das áreas blindadas, incluindo vizinhanças, que atendam as normas legais de construção. A seguir é mostrada uma lista de itens a serem considerados quando se projeta uma sala de tratamento :

Acesso Para a máquina Para macas e cadeira de rodas Segurança Blindagem Porta de Entrada Sinalização de Radiação Indicação de Feixe Ligado Botões de Emergência Microchaves de Segurança Comunicação com o Paciente Janela ou Circuito fechado de TV Intercomunicação Oral Armazenagem Dentro da Sala Aplicadores Blocos de blindagem Dispositivos de Imobilização

Armazenagem na Área de Controle Prontuário do Paciente Registro dos Tratamentos Registro dos Defeitos e Emergências Registro de Controle de Qualidade Registro da Performance da Máquina Equipamentos de Dosimetria Equipamentos de Testes Peças de Reposição Dispositivos de Alinhamento por Laser Controle de Iluminação Energia Elétrica Para a Máquina Para os Instrumentos de Dosimetria Água e Esgoto Gases Medicinais Decoração Acomodação dos Pacientes Sala de Espera Sala de Troca de Roupa


Blindagem em Radioterapia: Técnicas e Normas

No detalhamento das áreas blindadas o arquiteto deve ser informado pelo físico sobre as espessuras de blindagem necessárias para instalação de cada máquina. Deve-se levar em consideração as implicações de direcionamento do feixe primário para o teto e paredes e sobre o melhor posicionamento da máquina em relação ao labirinto, porta e área de controle. Para máquinas isocêntricas, o projeto deve-se desenvolver em torno da posição do isocentro. O fabricante deve fornecer o manual do equipamento, com todos os requisitos de instalação, tais como as dimensões mínimas da sala. Deve-se informar também se existe necessidade de um recesso no chão e de sustentadores de peso no teto, quais os métodos de instalação e de manutenção e a natureza e tamanho da máquina e dos equipamentos auxiliares como, por exemplo, gabinete do modulador, gabinetes eletrônicos, controles, resfriadores, regulador de tensão, etc. O projeto de blindagem, incluindo as espessuras das paredes e porta e a posição do labirinto requer intensa colaboração com o físico, que deverá fornecer um desenho detalhado para ser usado como base ao projeto final. A partir desse desenho, o arquiteto arranjará as acomodações para os equipamentos auxiliares e planejará as salas de controle, de espera, de troca de roupas, recepção. No caso de reforma o problema é um pouco diferente e mais difícil, já que a sala existe e geralmente a altura e o labirinto não podem ser modificados. Isso pode exigir a fixação de materiais de blindagem mais densos, dificultando a entrada da máquina. Em alguns casos pode ser necessário quebrar uma parede ou até o teto para permitir a entrada do equipamento. Deve-se tomar cuidado especial no caso da sala ser muito antiga ou da máquina a ser instalada ter energia maior que a substituída. Salas antigas podem ter sido planejadas obedecendo a normas de radioproteção menos restritivas que as atuais e não oferecer blindagem adequada. Nos dois casos as blindagens terão que ser aumentadas para atender às normas vigentes e muitas vezes isto é impossível em serviços já construídos.

Os materiais mais comuns para radioproteção em radioterapia são o concreto de densidade normal ou o de alta densidade, placas de aço e/ou lâminas de chumbo. Concreto comum é o material mais barato e simples de se usar. Caso haja restrição de espaço deve-se considerar o uso de materiais alternativos. Em algumas situações, principalmente na reforma de uma sala ou em construções próximas a áreas muito ocupadas, onde o espaço é fundamental, pode ser necessário usar placas de aço ou uma combinação de aço e concreto, de modo a manter mínima a espessura da blindagem e máximo o tamanho da sala. Embora concreto seja o material mais indicado, sua densidade não é tão uniforme quanto à do aço ou do chumbo e, por isso, seu uso requer cuidado. A equipe de engenharia deve se tomar especial cuidado na armação, nas juntas, na seqüência de lançamento, na vibração e na cura do concreto para evitar o aparecimento de fissuras, buracos ou dilatações. Nas novas construções é dada preferência pelo concreto de densidade média 2 350 Kg/m3, mas admite-se pequena flutuação pela variação local dos componentes. Concretos de alta densidade (com barita ou hematita) e aço devem ser usados somente quando o espaço for limitado. Chumbo ou aço são indicados para revestimento de portas e, algumas vezes, para recessos de parede onde se instalam lasers ou caixas de junção. Junto com a sala de tratamento o arquiteto deve planejar a sala de controle. A escolha será entre uma sala fechada ou uma aberta. Na primeira, os técnicos e equipamentos ficam visualmente isolados dos pacientes. Na segunda os técnicos podem realizar suas atividades e, ao mesmo tempo, supervisionar os pacientes em espera. Nos dois casos é essencial situar a mesa de controle e equipamentos de modo que se tenha total e permanente controle de acesso à sala de tratamento e que os pacientes em espera ou outros indivíduos não possam ver os que estão sendo tratados. Nessa etapa é importante que os técnicos participem do projeto, já que estão na melhor posição para informar como o departamento trabalha e quais são suas neces15

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sidades. A equipe de projetistas deve ainda considerar como fazer a melhor ligação entre a sala de controle e a de tratamento, providenciando as melhores condições de iluminação e refrigeração do ambiente de trabalho, levando sempre em conta a ergonomia e a eficiência.

 Papel dos Engenheiros
O papel dos engenheiros é assegurar que a sala do equipamento possa ser construída da maneira como foi planejada. Para paredes de concreto isso inclui a armação e a concretagem e, se forem usadas placas de aço ou chumbo, a forma como elas serão fixadas nos locais apropriados. Deve-se assegurar que o método de construção é tal que não existirão buracos ou juntas pelas quais a radiação possa escapar, e, que as especificações e os controles dos materiais, dosagem (composição), densidade, propriedades mecânicas, elásticas e térmicas são as necessárias e atendem ao projeto. No caso de reforma, é mais simples aumentar a blindagem das paredes laterais do que do teto, onde as condições de trabalho são geralmente limitadas pelo espaço. Normalmente, é mais fácil construir ou suportar estruturas adicionais sobre o teto do que sob ele, mas, nesse caso, deve-se tomar especial cuidado com a carga adicional e com o isolamento hidráulico. Se a blindagem tiver que ser adicionada abaixo do teto deve-se sustenta-la por vigas de concreto ou de aço que atravessam toda a sala e se apóiam nas paredes existentes, ou em colunas de aço instaladas dentro da sala. No caso de construção de colunas e vigas internas a reforma pode ser impossível, devido à diminuição do espaço da sala. Juntamente com a equipe de projetistas, os engenheiros devem programar os serviços de suprimentos elétricos, hidráulicos, condicionamento de ar, fornecimento de gases medicinais, etc., que interligarão a máquina na sala de tratamento aos equipamentos associados na sala de controle e/ou outros locais de origem. As rotas para esses serviços devem ser cuidadosamente planejadas antes da

concretagem do piso. Deve-se certificar da quantidade e dos diâmetros das tubulações, de como elas se interligam nos diferentes equipamentos, qual a profundidade e curvatura adequadas e como elas entram na sala blindada. Prioritariamente, deve-se evitar passagem direta da radiação pela estrutura de blindagem, o que se consegue através da entrada dos dutos em curvas ou por acesso sob o alicerce da sala. Como medida de segurança, todas as passagens e dutos devem atravessar a blindagem fora do feixe primário de radiação. Passagens para condicionamento de ar devem chegar pela bandeira da porta, na região do labirinto. Cabos de dosímetros devem penetrar próximos ao controle por tubo de 10 mm de diâmetro, inclinado em relação à parede, em direção ao piso interno. Os cabos elétricos e a alimentação hidráulica devem penetrar na sala por canaleta profunda próxima ao controle. Os engenheiros devem estar atentos para os recessos no chão, necessários para a instalação das bases de sustentação da máquina e da maca. Como as bases exigem um buraco no chão, deve-se saber quais as condições de sustentação e de hidrografia do solo, de modo a evitar futuras infiltrações e abatimentos. Tanto o piso quanto o recesso devem ser impermeabilizados antes do acabamento. Na parte de serviços é que ocorre a maioria dos problemas de instalação de um novo equipamento, principalmente quando se tratar de reforma. A carga elétrica, por exemplo, pode ser insuficiente, ou os dutos elétricos e hidráulicos podem estar mal posicionados. Não é raro que as plantas estejam defasadas e incompletas e tenham que ser refeitas. O acabamento e a decoração compõem a parte final do projeto. Ela deve ser planejada cuidadosamente, se possível com a assistência de arquiteto de interiores. A primeira preocupação deve ser a da facilidade de limpeza e desinfecção. Paredes pintadas a óleo, piso de granito e teto rebaixado de gesso oferecem acabamento adequado. As cores, texturas, mobiliário, etc., devem ser tais que proporcionem sensação de tranqüilidade e limpeza. Quadros, plantas e até um aquário melhoram bas-


Blindagem em Radioterapia: Técnicas e Normas

tante o ambiente. As salas de tratamento e de controle devem estar integradas ao acabamento e decoração de todo o departamento de modo a oferecer um ambiente agradável de trabalho. Parte importante nesta etapa é a sinalização de circulação indicando claramente as áreas de acesso restrito.

 Detalhamento
O acesso às salas de tratamento deve ser largo o suficiente para tornar possível a entrada da máquina, de macas e cadeiras de rodas. O piso deve suportar as pesadas cargas dos equipamentos e permitir que as caixas circulem sem interferências. A instalação de uma porta na entrada das salas de tratamento é mandatária. Embora uma sala com labirinto bem projetado possa não exijir blindagem na entrada, a existência de uma barreira física é imprescindível para evitar a circulação de pessoas não autorizadas. A blindagem da porta é necessária quando não se tiver espaço suficiente para um bom labirinto ou quando a sala receber novo equipamento de energia mais alta. Nos casos de reequipamento, a aquisição de aparelhos com beam-stopper pode ser uma boa solução. Para máquinas com energia de fótons e/ou elétrons igual ou maior que 10 MV, pode ser necessário blindar a porta para fotoneutrons, especialmente se o labirinto for único e muito curto. Portas motorizadas devem ter um mecanismo auxiliar que permita a sua abertura no caso de falha mecânica ou elétrica. Como são lentas, a provisão de meia abertura facilitará o trabalho dos técnicos. É imprescindível que a porta possa ser aberta de ambos os lados e, embora não exija fechadura, deve-se instalar um dispositivo, por exemplo, magnético, que assegure o fechamento numa exposição. Portas pinoteadas bem balanceadas são mais ergonômicas e fáceis de manusear. A blindagem da porta deve ser contínua e homogênea e se estender alguns centímetros além do vão de entrada para evitar a existência de frestas. A facilidade corta fogo e o intertravamento elétrico que impeça a exposição com a porta aberta também são mandatários.

A sala de controle deve se situar próxima à porta para que os técnicos mantenham vigilância permanente no acesso e para que seu trabalho seja realizado com mais eficiência e presteza. Essa sala deve ser ampla o suficiente para acomodar o pessoal, o mobiliário e os equipamentos de controle e dosimetria, deve ter vários interruptores e tomadas elétricas para o acionamento da iluminação e instalação dos equipamentos, circuitos fechados de TV, intercomunicador, dosímetros, computadores, impressoras, etc. É importante a instalação de uma chave geral para desligar tudo numa emergência. Para evitar danos aos equipamentos, todas as tomadas devem ser aterradas e estar ao mesmo potencial e fase. Os cabos condutores de eletricidade devem estar fora da vista, mas não fora de acesso. Eles devem correr facilmente para dentro da sala de tratamento, entrando preferencialmente através de canaleta construída sob o alicerce. Todos os dutos devem ter diâmetro compatível com os serviços que vão receber. Um item extremamente importante, e geralmente esquecido pelos fabricantes, é a instalação de dutos de reserva, tanto para os cabos elétricos quanto para água, esgoto e ar condicionado. Não é raro que dutos de serviços, principalmente de água e esgoto, tornem-se entupidos no decorrer dos anos e impeçam seu uso. O material dos dutos de serviços deve ser compatível com sua utilização. Cabos elétricos, p.ex., devem correr em tubos de PVC e água, em tubos de cobre. Sinalização de segurança é mandatária. Deve-se afixar na porta o sinal internacional de presença de radiação (trifólio) com dizeres CUIDADO RADIAÇÃO e telefones dos responsáveis e de quem acionar em casos de emergência. Um sinal automático de aviso de prontidão para irradiar e outro de presença de radiação deve-se fazer presente e visível na mesa de controle, na entrada sobre a porta e dentro da sala de tratamento. Esse sinal geralmente é feito com duas lâmpadas, uma verde para indicar prontidão e outra vermelha para indicar radiação. Normalmente o fabricante já a fornece no console de controle, mas a sinalização da entrada e a do interior da sala blindada é instalada pelo departamento. A visibilidade dos avisos de seguran17

Blindagem em Radioterapia: Técnicas e Normas

ça deve ser total, isto é, a iluminação e as cores devem ser intensas e o tamanho apropriado. Uma configuração otimizada contém um sinal escrito de Área Restrita na sinalização verde de prontidão e outro com Radiação-Entrada Proibida na vermelha, piscando intermitentemente durante a exposição. A primeira deve-se acender quando a porta for fechada e permanecer neste estado até sua abertura. A vermelha deve ser acionada enquanto houver exposição. As lâmpadas devem ser incandescentes para evitar a demora das fluorescentes. Para equipamentos de telecobalterapia ou de braquiterapia de alta taxa de dose, deve-se instalar um detector ambiental de radiação independente (GM ou similar), com sinalização de exposição na mesa de controle e na entrada da sala. O sinal do monitor deve indicar a condição de fonte exposta e ser visível. Esse equipamento é mandatário, pois permite um controle que independe das condições de operação da máquina de tratamento. Botões de emergência devem ser instalados nas áreas de controle e de tratamento e seu posicionamento deve ser tal que facilite a identificação e impeça a operação acidental. As salas de tratamento exigem a instalação de sistema de água para resfriamento do acelerador linear, de água e esgoto para higiene das mãos e para dosimetria. É necessário um sistema de ar condicionado e, muitas vezes, de um sistema de gases medicinais para anestesia e recuperação do paciente. Geralmente, os circuitos de resfriamento são fechados e conectados a um reservatório externo. Seus dutos condutores devem obedecer às condições do fabricante e, como precaução, instalados em duplicata. Normalmente esses sistemas correm sob o piso e é aconselhável que sejam em canaletas com cobertura desmontável. O reservatório externo especificado pelo fabricante deve ser instalado próximo à sala blindada, construído de modo a facilitar os serviços, a drenagem e a limpeza. É necessário instalar bombas de recalque em duplicata e que possam ser acionadas a partir da área interna do departamento. O sistema de esgoto da pia deve ser bem adaptado e ter ralo no chão para, quando necessário, drenar a água de resfriamento e de dosimetria e facilitar a impeza da sala. A entrada de todos os tubos na sala deve ficar fora do feixe primário e devem ser curvos, de modo a evitar o escape de radiação. Piso e recessos devem ser impermeabilizados. Deve-se tomar especial cuidado com a hidrografia do solo e a existência de lençóis freáticos. Se esses forem superficiais, podem inundar a sala numa chuva intensa e causar danos irreparáveis à máquina. A drenagem do solo é um dos primeiros itens na construção, e deve ser executada com técnica apurada . O sistema de ar condicionado deve climatizar adequadamente o ambiente e proporcionar recirculação do ar. Pode-se usar um sistema de ar condicionado central ou um sistema tipo split . No primeiro, indica-se a entrada pela bandeira da porta, tomando-se cuidado para evitar a saída de radiação secundária. O duto de entrada deve ser blindado por lâminas de chumbo ou por absorvedores de fotoneutrons, e, uma boa solução é faze-lo entrar em curva sobre a porta. Os sistemas tipo split facilitam a radioproteção, já que a canalização é feita por tubos de pequeno diâmetro, que podem entrar na sala fazendo curvaturas, eliminando o escape de radiação. Nesse caso deve-se provisionar a renovação de ar, pois o sistema não possui recirculador. A melhor rota dentro da sala é sobre um teto falso rebaixado, seguindo o labirinto. Em ambos os casos exige-se construção de sala externa para acomodar o maquinário. Sistema individual de ar condicionado é contra indicado porque exige grande abertura numa parede e blindagem adicional complicada. Um sistema de abastecimento de gases medicinais é imprescindível na sala de braquiterapia de alta taxa de dose e algumas vezes é indicado nas de teleterapia e simulação. Aplicam-se os mesmos cuidados que para os dutos de água e eletricidade em relação à tubulação e posicionamento e deve-se provisionar cuidadosamente a segurança para gases inflamáveis. Várias tomadas e interruptores elétricos devem ser instalados nas paredes da sala, principalmente próximas ao gantry. Elas são necessárias para a iluminação, para os lasers de posicionamento, para

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serviços de limpeza e manutenção, para os equipamentos de dosimetria, para as câmaras de TV, para o monitor ambiental de radiação, para ventiladores, quando o sistema de ar condicionado entra em pane, para os botões de emergência, para os sinalizadores, etc. Se existir um recesso para o modulador ou para a mesa de controle, ele também deve ser iluminado para facilitar o serviço. Para assegurar a radioproteção adequada, caso as caixas de passagem ou lasers sejam embutidos nas paredes blindadas, deve-se fixa-los em placas de aço fundidas no concreto com dimensões de 4 cm de espessura e margem extra de 2,5 cm em relação à caixa. Essas peças de fixação e blindagem são necessárias tanto para os recessos internos quanto externos à sala. A visualização do paciente é mandatária e idealmente deve ser feita com duas câmaras de TV, posicionadas defronte ao aparelho para ótima monitoração. Uma delas deve focar no isocentro e a outra dar uma visão panorâmica do paciente e da máquina. O sistema de duas câmaras amplia o campo de monitoração e uma serve de reserva para a outra, no caso de defeito. Nenhum tratamento pode ser realizado se o paciente não for visualmente monitorado. Se o tratamento é feito fora da mesa ou do isocentro, como no caso de irradiação de corpo inteiro, deve-se provisionar a melhor posição de instalação. Dispositivos de controle remoto possibilitam o ajuste automático de foco, do zoom, do controle da íris e da direção. A instalação de um sistema de intercomunicação oral de duas vias é mandatária e deve ser feito entre a sala de controle e a de tratamento, permitindo que tanto a voz do técnico quanto à do paciente sejam audíveis. O mobiliário da sala de tratamento deve oferecer condições para o armazenamento de todos os dispositivos usados pelo serviço. Uma sala de teleterapia, por exemplo, deve guardar blocos de blindagem, bandeijas, máscaras de fixação, filtros em cunha, aplicadores de elétrons,

posicionadores, material de bólus, acessórios da unidade de tratamento, fantomas para dosimetria, eletrômetros, réguas, espessômetros, etc. Recomenda-se a instalação de piso antiestático nas salas de tratamento e controle, já que vários computadores, dispositivos eletrônicos e gases inflamáveis serão usados. Um item extremamente importante e muitas vezes negligenciado é a instalação de duto apropriado para passagem de cabos de dosimetria. Ele é essencial para facilitar e agilizar os procedimentos dosimétricos e imprescindível nas salas com longos labirintos. Esses dutos devem partir da sala de controle próximo à mesa e atravessar a parede blindada, de modo a impedir a incidência de radiação primária e minimizar a de secundária. Nenhum tubo deve entrar perpendicularmente à parede. Normalmente os cabos de dosimetria correm sobre o piso, mas, se possível, deve-se fazer com que eles fiquem embutidos, para evitar danos. Devemos nos lembrar que a dosimetria moderna exige uma variedade de cabos como, pôr exemplo, para calibração padrão, para movimentação automática de câmaras de ionização dentro de fantomas, para dosimetria in-vivo, para conexão de computadores, etc. Dessa forma, o duto deve ser planejado adequadamente. Se algum cabo de dosimetria for permanente, deve-se provisionar sua entrada pela canaleta de serviços, sua saída próxima à mesa de tratamento e evitar que corram sobre o piso. O acabamento do duto de dosimetria no lado externo deve ter maior espaço para ser preenchido por blindagem extra removível quando o mesmo não estiver sendo usado. A presença de lintel interno, que muitas vezes é exigida pela estrutura, é uma boa forma de reduzir a radiação espalhada no labirinto, principalmente para fotoneutrons. Chicanas e bicos também contribuem, já que aumentam as trajetórias de reflexão. Como eles diminuem também o espaço livre, devem ser projetados cuidadosamente de modo a não interferir no acesso à sala de tratamento.



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 FORMATO E APRESENTAÇÃO
 Estrutura Geral do RPAS
O Relatório Preliminar de Análise de SegurançaRPAS é o documento hábil para obtenção das Autorizações de Construção e de Importação dos Equipamentos geradores de radiação ionizante junto a CNEN. Note-se que, mesmo na posse da autorização de construção e de importação, o serviço ainda não está apto a operar seus equipamentos. Para tal, depois da instalação, da monitoração radiométrica e dos testes de aceite e comissionamento e, antes de iniciar os tratamentos, deve-se obter junto a CNEN a licença de operação, através de Relatório Final de Análise de Segurança, que não é objeto do presente roteiro. Tanto nas novas instalações quanto nas modificações de instalações já existentes, o processo se inicia com uma carta do Diretor responsável pela instituição à Coordenação de Instalações Radiativas da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CORAD/CNEN), apresentando o serviço e descrevendo resumidamente o que pretende. Em geral uma página de texto é suficiente. Junto à carta segue a Solicitação de Concessão de Licenças e Autorizações (SCRA), formulário padrão da CORAD, que é auto-explicável e de preenchimento simples e que pode ser obtido na home-page da CNEN (http://www.cnen.gov.br) . O envio do SCRA é obrigatório. Desde o início de 1999, a CNEN foi autorizada por Lei Federal a cobrar taxas de licenciamento. A forma de pagamento ou de pedido de isenção dessas taxas pode também ser encontrada na página da CNEN na internet. Na elaboração do RPAS deve-se seguir as recomendações do presente roteiro, apresentando-o da seguinte maneira: lumes contendo o sumário geral, o índice de tópicos e definição das abreviações, siglas, símbolos e termos especiais. Estes devem ser usados de forma consistente em todo o relatório. As informações referentes a rejeitos e transporte, quando aplicável, devem constar em um capítulo exclusivo e independente das demais informações. Todas as informações devem ser apresentadas de modo claro, conciso e preciso. Sempre que possível utilizar tabelas, gráficos, esquemas, diagramas e plantas. O RPAS deve obedecer às seguintes especificações gráficas: Dimensões do Papel: Folhas de texto: 21,0 x 29,7 cm2 (A4) Esquemas e Gráficos: De preferência 21,0 x 29,7 cm2 (A4). Pode-se usar dimensões maiores, desde que a cópia completa dobrada não ultrapasse A4. Plantas: Tamanho A0 ou A1, em escala 1:50 para detalhes, 1:100 para planta baixa e 1:500 para situação, dobradas para A4, com o carimbo de identificação na frente, que deve conter o endereço do serviço, a assinatura e o número no CREA do arquiteto ou engenheiro responsável pela obra. É recomendável, embora não seja obrigatório, que contenha também a assinatura e número de registro na CNEN do supervisor de radioproteção e a assinatura do diretor responsável pela instituição.

 Conteúdo do RPAS 3.2. Composição do RPAS
O RPAS deve ser apresentado em capítulos, seções e outras subdivisões, na ordem detalhada dos itens que se seguem: Enviar para análise da CORAD/CNEN dois vo3.3.1.Identificar o Serviço na página de rosto. Colocar o nome oficial, o nome de fantasia, o endereço, telefone, telefax e e-mail, o nome e a qualificação do diretor responsável, o nome e número de registro no CBR do médico radioterapeuta

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responsável e o nome e número de registro na CNEN do físico supervisor de radioproteção (caso esse já tenha sido contratado nessa fase do processo). Anexar o contrato social. .Descrever o(s) Equipamento(s) emissor(es) de radiação ionizante. Colocar todas as informações para a identificação completa da máquina: Fabricante; Modelo; Tipo; Radiação(ões) emitidas; Energias; Montagem (isocêntrica ou não); Taxa de dose nominal; Campo máximo de irradiação; Fuga máxima pelo cabeçote e, se pertinente, transmissão pelo beam stopper certificadas pelo fabricante; Atividade máxima do radionuclídeo; TVL de feixe largo em concreto comum e em quaisquer outros materiais de blindagem utilizados, para o feixe primário, para a radiação de fuga e para a radiação espalhada em todas as energias de fótons, etc. .Descrever resumidamente o funcionamento do equipamento. Anexar catálogos. .Apresentar os Trabalhadores e sua Qualificação. Identificar o diretor, o radioterapeuta e o supervisor de radioproteção responsáveis e seus substitutos em casos de impedimentos e descrever suas atribuições, responsabilidades e horário de trabalho. Para outros funcionários só é necessária à descrição das atribuições. Descrever os Instrumentos de Detecção e Monitoração da Radiação que serão adquiridos: Identificar o(s) monitor(es) portátil(eis) de área e o(s) dosímetros(s) clínico(s). .Descrever as Instalações do Serviço. Apresentar as instalações, descrevendo as salas blindadas e as de apoio, classificando-as como li-

vres ou restritas. Descrever o laboratório de preparo de fontes (braquiterapia convencional), as salas de tratamento e simulação, as salas de controle e de espera, de exames, banheiros, etc. Identificar acesso(s), porta(s), gaps, overlaps, material(ais) da(s) parede(s), tubulações, interloques, botões de emergência, sinalização de advertência, intercomunicação visual e oral, etc..Plantas. O RPAS deve conter pelo menos 3 plantas (pranchas). Uma prancha contendo a Planta de Situação (localizando o serviço de radioterapia e o hospital em relação à vizinhança) em escala 1:200 ou 1:500. Uma prancha contendo a planta do serviço de radioterapia, identificando todas as instalações e sua vizinhança. Realçar as áreas blindadas. Escala 1:50 ou 1:100. Uma prancha de detalhes da área blindada, contendo planta e cortes (elevação lateral e frontal), para cada máquina de radioterapia (uma para equipamento de teleterapia, uma para braquiterapia HDR, uma para simulador, etc.). Incluir as dimensões das blindagens, a posição dos pontos de cálculos de blindagem (incluindo distância da fonte ou do isocentro). Desenhar a máquina e dispositivos auxiliares em posição, incluindo o feixe primário em todas as direções. Indicar a posição da porta, de armários, de pia e do sistema hidráulico, do sistema de condicionamento de ar, da tubulação para eletricidade, hidráulica e dosimetria, das chaves de segurança (principalmente da porta e de emergência), dos sistemas de visualização e intercomunicação, do sistema de monitoração da radiação, das lâmpadas de segurança, do controle, etc. Incluir um quadro contendo a identificação da máquina, a carga de trabalho, os limites de dose, e para cada ponto de calculo de blindagem a classificação da área e os fatores uso, ocupacional e distância. Escala 1:20 ou 1:50.


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4. CÁLCULO DE BLINDAGEM CONVENCIONAL
A memória do cálculo de blindagens de radioproteção é parte integrante do RPAS e deve constar em capítulo exclusivo. Todas as premissas usadas devem ser relatadas de maneira clara, obedecendo às recomendações das publicações sugeridas ao final dessa apostila. Para o cálculo de blindagens, quando geralmente se usa carga de trabalho semanal, pode-se usar os seguintes limites derivados: a) para trabalhadores: 1 mSv/semana; b) para indivíduos do público: 0,02 mSv/semana

4.1. Limites Autorizados e Classificação de Áreas
As blindagens de fontes de radiação e as dimensões da instalação devem ser tais que estejam em conformidade com os limites autorizados pela CNEN e com o princípio da otimização. Os projetos devem assegurar que as blindagens ofereçam radioproteção adequada, calculando-se inicialmente as barreiras para os limites primários de dose equivalente efetiva e, em seguida, os valores obtidos segundo o processo de otimização. As áreas onde são utilizadas radiações ionizantes, bem como sua circunvizinhança, devem ser classificadas em restritas (exclusiva para trabalhadores) ou livres (indivíduos do público). De acordo com a norma CNEN-3.01, a demonstração de otimização de um sistema de radioproteção é dispensável quando o projeto assegura que, em condições normais de operação,

Proteção Radiológica em Radioterapia

Proteção Radiológica em Radioterapia

Maria Helena Maréchal, PhD.

Normas Aplicáveis aos Serviços de Radioterapia
CNEN-NE-3.01 Diretrizes Básicas de Radioproteção CNEN-NE-3.02 Serviços de Radioproteção CNEN-NN-3.03 Certificação da Qualificação de Supervisores de Radioproteção CNEN-NE-3.06 - Requisitos de Radioproteção e Segurança para Serviços de Radioterapia CNEN-NE-5.01 Transporte de Materiais Radioativos CNEN-NE-6.01 Registro de Profissionais para Uso e Manuseio de Fontes de Radiação CNEN-NE-6.02 Licenciamento de Instalações radiativas CNEN-NE-6.05 Gerência de Rejeitos Radioativos em Instalações Helena Maréchal, PhD. Radiativas Maria

CNEN-NE-3.06 - Requisitos de Radioproteção e Segurança para Serviços de Radioterapia
Tópicos:

Princípio da Justificativa Responsabilidades Básicas Plano de Radioproteção Instalações e Equipamentos Controle e Monitoração de Área Blindagens Programa de Garantia da Qualidade Controle de Qualidade dos instrumentos de Medida Procedimentos e Dispositivos de Segurança Requisitos Gerais de Radioproteção em Radioterapia Requisitos de Projeto e Operação Análise e Registros Fiscalização
Maria Helena Maréchal, PhD.

Princípio da Justificativa
Devem ser levados em consideração: As vantagens relativas em comparação com outros métodos de tratamento, tais com cirurgia e quimioterapia; Os riscos de indução de detrimentos malignos, e os riscos devido a tratamento alternativos; O balanço entre a gravidade da condição a ser tratada e a possibilidade de ocorrência de efeitos estocásticos e determinísticos (fora do volume alvo).
Maria Helena Maréchal, PhD.

RESPONSABILIDADES BÁSICAS
A Direção do Serviço de Radioterapia

TITULAR- É responsável pela segurança e radioproteção dos pacientes e da equipe médica e deve assegurar: Que somente pessoal treinado e autorizado opere fontes de radiação; Todos recursos necessários para minimizar a probabilidade de ocorrência de acidentes; Treinamento e recursos materiais para atuação em situação de incidente ou acidente;
Maria Helena Maréchal, PhD.

RESPONSABILIDADES BÁSICAS
Que as fontes de radiação (e rejeitos radioativos) estejam adequadamente instaladas e protegidas; Que sejam fornecidas e aplicadas todas as normas de Radioproteção e instruções de segurança aos pacientes e à equipe médica; Pronta comunicação à CNEN sobre a retirada de uso de qualquer fonte, bem com sobre a ocorrência de perdas, roubos ou danos de fontes
Maria Helena Maréchal, PhD.

PLANO DE RADIOPROTEÇÃO
O Serviço de Radioterapia deve possuir um Plano de







Radioproteção contendo as informações citadas na norma CNEN-NE-3.01 e: Organização do Serviço, as atribuições específicas do Supervisor de Radioproteção e da equipe médica; Treinamento específico ministrado à equipe médica do Serviço, incluindo programas de cursos e carga horária; Projeto das instalações, em escala, incluindo as áreas destinadas ao uso, preparação, medida e armazenamento de material radioativo, rejeitos radioativos e área destinadas à internação de pacientes em tratamento de Braquiterapia; Classificação das áreas das instalações, controle de acesso em área restritas e sinalização específica;
Maria Helena Maréchal, PhD.

PLANO DE RADIOPROTEÇÃO (cnt)
Instrumentação para medição da radiação Plano para situação de emergência, fornecendo

as possíveis condições de acidentes, prováveis conseqüências, e os procedimentos que serão adotados para controlá-las; Procedimentos de radioproteção utilizados durante as sessões de Radioterapia, incluindo em braquiterapia a monitoração de área com o paciente internado; Gerência de rejeitos radioativos, (CNEN-NE-6.05) Controle físico das instalações;

Maria Helena Maréchal, PhD.

PLANO DE RADIOPROTEÇÃO (cnt)
Procedimentos e resultados de monitorações

radiológicas de todas as áreas onde são manuseadas, utilizadas e armazenadas fontes de radiação; Dosimetria inicial completa das fontes de radiação (comissionamento) e freqüência de realização (das dosimetrias e controles periódicos); Inventário das fontes de braquiterapia existentes; Procedimentos empregados para transporte de material radioativo, interno e externo ao Serviço, Maria Helena Maréchal, PhD. incluindo materiais adquiridos.

Instalações e Equipamentos
O Serviço de Radioterapia deve estar equipado com: laboratório para o preparo e uso de material radioativo; sala de espera, de exames, de tratamento, de controle e banheiro para pacientes; armazenamento de fontes e rejeitos radioativos; monitoração individual e monitoração de área; dosimetria de fontes; calibração, aferição e ajuste de equipamentos armazenamento de instrumentos de medidas; áreas livres adjacentes a salas de tratamento, aos laboratórios para o preparo e uso de material radioativo, as salas de armazenamento de fontes e rejeitos radioativos. Maria Helena Maréchal, PhD.

Controle e Monitoração de Área
Antes do início de operação de

qualquer instalação de Radioterapia e após a ocorrência de qualquer modificação em equipamentos, carga de trabalho, condições de operação e de blindagem que possam alterar significantemente os níveis de radiação, devem ser realizados controles e monitorações de área.
Maria Helena Maréchal, PhD.

Controle e Monitoração de Área
realização de medições de níveis de radiação

em barreiras secundárias usando fantomas e feixe útil de radiação com o maior tamanho de campo clinicamente utilizado; controle de feixe de radiação, dispositivos e avisos de segurança;

blindagens, intertravamentos, mecanismos de

verificação da aplicação de restrições, se o

projeto e/ou emprego de uma instalação depende das mesmas com relação ao fator de uso de qualquer barreira primária;
registro em livro próprio, de todos os dados e

resultados obtidos, inclusive observações e recomendações necessárias para a tomada de ações corretivas.
Maria Helena Maréchal, PhD.

Blindagens
Devem atender aos seguintes requisitos: blindagens e as dimensões das instalações serão tais que as operações possam ser executadas em conformidade com os limites autorizados e o princípio da otimização; janelas e portas de salas de tratamento atenderão aos mesmos requisitos de blindagem aplicáveis às paredes onde estão localizadas; projetos de novas instalações e/ou modificações envolvendo blindagem estrutural serão revistos e aprovados por perito qualificado e estão sujeitos à aprovação por Autoridade Competente; projetos e/ou modificações em instalações, incluindo especificações de blindagens, estarão arquivados em local próprio e acessível à auditoria da CNEN.
Maria Helena Maréchal, PhD.

Programa de Garantia da Qualidade
Devem ser estabelecidos e implementados

programas de garantia da qualidade para equipamentos de Radioterapia (que inclua medidas de controle de qualidade) antes do início de operação, após alterações substanciais em blindagens, partes elétricas e mecânicas, ou após reinstalações em outros locais, incluindo dosimetria de fontes.

Maria Helena Maréchal, PhD.

Programa de Garantia da Qualidade
A dosimetria da fonte (dos equipamentos irradiadores) está incluída no programa de GQ de modo a verificar (garantir): o valor da grandeza radiológica (*) utilizada para todos os tamanhos de campos e qualidades (energia) de feixes de radiação empregados para todas as distâncias e condições de irradiação; a qualidade (energia) do feixe útil de radiação para todas as condições de operação; a congruência entre o campo de radiação e o campo indicado pelo dispositivo localizador; a uniformidade do campo de radiação e sua dependência com relação à direção do feixe útil de radiação.
(*) dose absorvida para teleterapia e kerma para HDR
Maria Helena Maréchal, PhD.

CQ dos Instrumentos de Medida
CQ para os dosímetros clínicos (DC) e monitores de área (MA), considerando: calibração periódica (1 ano para MA e 2 anos para DC de referência) em laboratórios autorizados pela CNEN recalibração (independente aos períodos estabelecidos), em casos de ocorrências de defeitos, consertos ou indicação de funcionamento irregular; Aferições periódicas com fontes-testes Aferição imediatamente após a realização de transportes;







Maria Helena Maréchal, PhD.

Procedimentos e Dispositivos de Segurança
Devem ser empregados: dispositivos de segurança que previnam a ocorrência de erros na seleção dos parâmetros essenciais à Radioterapia e para desempenho dos equipamentos; Intertravamento nas portas que previnam acesso indevido de pessoas durante o tratamento; dispositivos luminosos indicadores na sala de controle e na (entrada) sala de tratamento; medidas de segurança para prevenir a remoção acidental ou não autorizada de fontes, (ocorrência de incêndios e inundações) Dispositivos que interrompam automaticamente as irradiações após um período de tempo ou dose preestabelecidos;
Maria Helena Maréchal, PhD.

Procedimentos e Dispositivos de Segurança (cnt)
Medidas para garantir que somente pessoas

autorizadas pela Direção sejam responsáveis pelo armazenamento, uso, envio e recebimento de fontes seladas; armazenamento de fontes seladas fora de uso em condições que garantam sua proteção física e radioproteção (das pessoas); verificação da integridade de fontes seladas pelo menos uma vez por ano,ou sempre que ocorrerem suspeitas fundamentadas de vazamentos ou danos; fontes seladas danificadas, área onde a fonte foi armazenada ou utilizadas, bem como pessoas que possam ter sido contaminadas, devem ser monitoradas e em tal circunstância a CNEN deve ser comunicada;
Maria Helena Maréchal, PhD.

Requisitos Gerais de Radioproteção
Não é permitida a presença de acompanhantes na



salas de irradiação e em quartos de braquiterapia; Não é permitida a irradiação de pessoas para propósitos de treinamento ou demonstração; Em tratamento com feixe superiores a 60 keV não é permitido a presença de pessoas na sala e inferior a 60 keV é obrigatório o uso de vestimentas de proteção com espessura equivalente a 0,5 mm de Pb; Possibilidade de observar e comunicar com os pacientes a partir da sala de comando; Planejamento do tratamento radioterápico de forma a reduzir (ALARA) a dose equivalente efetiva em pacientes e a dose em órgãos radiosensíveis que não sejam objeto do tratamento;
Maria Helena Maréchal, PhD.

em Radioterapia

Análise e Registros
O Supervisor de Radioproteção do Serviço de Radioterapia é responsável por: Proceder à análise de resultados de controle e monitoração, de medidas de segurança; Calibração e aferição de equipamentos, e quando necessário, providenciar as devidas correções ou reparos;

Maria Helena Maréchal, PhD.

Análise e Registros (cnt)
O Supervisor é responsável por Registrar

integralmente, em livro próprio: plano de tratamento; resultados de controles e monitoração; medidas de segurança; ocorrências radiológicas; resultados do controle de qualidade; resultados de dosimetria (com que freqüência faz); registros de dose individual acumulada; programa de treinamento; informação sobre movimentação de fontes e condições de operação, segurança de equipamentos e gerência de rejeitos radioativos.
Maria Helena Maréchal, PhD.

Requisitos para o Registro de Pessoas Físicas para o Preparo, Uso e Manuseio de Fontes Radioativas: NE-6.01
Aplicações Médicas para o uso e manuseio de fontes radioativas seladas terapia com equipamentos de teleterapia ou braquiterapia
irradiação de células com irradiadores auto-blindados

Requisitos Específicos c c c c
O candidato ao registro, deve comprovar sua qualificação, na área de atuação específica, da seguinte forma: para o registro de profissionais da área médica para uso, preparo ou manuseio de fontes radioativas seladas, o título de especialista em radioterapia, concedido por órgão credenciado para tal, na forma da lei e a aprovação em exame de Proteção Radiológica da CNEN, específico para aplicação médica .
Maria Helena Maréchal, PhD.

Requisitos para o Registro de Pessoas Físicas para o Preparo, Uso e Manuseio de Fontes Radioativas: NE-6.01
Emissão e Validade do Registro
O registro será fornecido para área de atuação estabelecida no mesmo e terá validade por 5 (cinco) anos O registro será revalidado por igual período de tempo, desde que o profissional comprove ter exercido atividades em sua área de atuação durante, no mínimo, a metade do período de validade de seu registro. Essa revalidação deve ser solicitada através de requerimento É necessária a obtenção de um novo registro, para o profissional que se transferir para outra área de atuação diversa daquela do seu registro original O profissional que não comprovar o exercício de atividades em sua área de atuação no mínimo pela metade do período de validade de seu registro, deverá requerer novo registro Maria Helena Maréchal, PhD.

Fiscalização
A CNEN realiza auditorias para verificar o

cumprimento dos requisitos estabelecidos em suas normas A CNEN exercerá a necessária autoridade para intervir em caso de não cumprimento dos requisitos descritos A CNEN pode, a seu critério, cancelar provisória ou definitivamente as autorizações fornecidas no âmbito da sua competência.

Maria Helena Maréchal, PhD.

Exercícios
Quem é o principal responsável pela proteção

radiológica em um serviço de radioterapia ? (slides 5 e 6) É permitida a presença de acompanhantes em quartos destinados a tratamentos de braquiterapia ? (slide 19) Qual o prazo de validade para o registro de radioterapêuta na CNEN e qual o critério, em vigor, para renovação? (slide 23)

Maria Helena Maréchal, PhD.

Exercícios
Cite cinco registros que devem ser assentados segundo a

norma NE 3.06 em livro próprio em um serviço de radioterapia. (slide 21) Cite cinco procedimentos e/ou dispositivos de segurança exigidos em instalações de teleterapia. (slides 17 e 18) O uso de dosímetro individual de torax (filme ou TLD) é primordial para: proteger, individualmente, cada trabalhador das radiações , em cada mês verificar se as doses recebidas mensalmente estão acima de 0,2 mSv saber a quantidade de radiação que um trabalhador absorveu no tórax confirmar e corrigir o planejamento feito de proteção radiológica para os trabalhadores através da indicação da dose equivalente média absorvida no corpo inteiro.
Maria Helena Maréchal, PhD.

FIM

Maria Helena Maréchal mhelena@ird.gov.br